职工社保看病怎么报销

有家健康网 2025-03-30阅读量：2972

职工社保看病报销涉及多个方面，包括报销流程、比例、范围和注意事项。以下是详细的解答。

报销流程

异地住院报销流程

1. ​申报结算资料：包括住院结帐发票、住院费用明细清单、出院记录、使用目录以外药品及特殊诊疗项目的志愿书复印件、医疗保险卡、市区的城镇职工医疗保险转诊单。
2. ​结算：手续齐全后，5个工作日内凭收单凭据和本人身份证（代领人需提供代领人身份证）结算报销。每月28日至月底暂停报销，次月一日起恢复报销。

门诊重症疾病患者报销程序

1. ​报销时间：高血压和糖尿病门诊重症病人的报销时间为每季度一次，其他病种的门诊重症疾病患者每月报销一次。
2. ​申报结算资料：门诊医疗收据、中文处方划单价并盖章、检查附检查报告单原件。
3. ​结算：手续齐全后，5个工作日内结算报销金额直接划入本人银行存折。

在职职工和退休人员报销比例

• ​在职职工：门诊费用超过2000元的部分报销50%，住院费用起付线为1300元，第二次及以后住院的医疗费用起付标准为650元，一个年度内基本医疗保险统筹基金最高支付额为7万元。
• ​70周岁以下的退休人员：门诊费用超过1300元的部分报销70%，住院费用起付线为1300元，第二次及以后住院的医疗费用起付标准为650元，一个年度内基本医疗保险统筹基金最高支付额为7万元。
• ​70周岁以上的退休人员：门诊费用超过1300元的部分报销80%，住院费用起付线为1300元，第二次及以后住院的医疗费用起付标准为650元，一个年度内基本医疗保险统筹基金最高支付额为7万元。

报销比例

不同地区和医院等级

• ​深圳市：一档医保门诊年度支付限额为在职人员9885.24元、退休人员11532.78元，住院支付比例在一级医院为94%、二级医院为92%、三级医院为90%。
• ​全国范围：城镇职工医保的报销比例一般在50%至90%之间，具体比例根据地区和医院等级有所不同。例如，一级医院的报销比例较高，而三级医院的报销比例较低。

报销范围

医保“三大目录”

• ​医保药品目录：包括甲类、乙类药品，甲类药品可100%报销，乙类药品需先自付一定比例后再报销。
• ​诊疗项目目录：涵盖临床治疗、检查的费用，如X光、CT、核磁共振等。
• ​医用耗材目录：包括一次性医用耗材，需有医保医用耗材编码。

不予报销的范围

包括工伤保险基金支付的费用、第三人负担的费用、公共卫生负担的费用、境外就医费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等。

注意事项

医保卡使用

• ​妥善保管：医保卡不得随意留置在定点医疗机构，防止被虚构医药服务项目骗取医保基金。
• ​实名就医：必须实名就医、购药，严禁将医保卡交由他人冒名使用。

报销时限

一般情况下，报销时间为出院后一年以内，超过时限需续保。

职工社保看病报销涉及多个方面，包括报销流程、比例、范围和注意事项。了解具体的报销流程和要求，可以帮助职工更有效地享受医保待遇，确保医疗费用的合理报销。

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