特殊门诊是什么意思怎么报销

有家健康网 2025-03-29阅读量：8919

特殊门诊的含义及报销方式

特殊门诊的定义

特殊门诊是指符合规定的大病、慢性病，在门诊治疗也可以按照住院那种报销。因为医保通常只报销住院费用，但一些大病和慢病不一定需要住院，在门诊也能进行治疗，所以设立了特殊门诊。它主要针对病情较长、医疗费用负担较重、适合在门诊治疗且比住院更经济方便的疾病，纳入特殊病种管理的疾病，其门诊治疗的医疗费用按照住院保险待遇规定予以保障。

特殊门诊的报销方式

报销比例

门诊特殊病报销分为城镇职工门诊特殊病报销及城乡居民门诊特殊病报销：

人员类别报销比例详情城镇职工报销比例为 85%，年满 50 岁增加 2%，年满 60 岁增加 4%，年满 70 岁增加 6%，年满 80 岁增加 8%，同理递增，不超过 100%。城乡居民低档次缴费和学生儿童报销比例为 50%；高档次缴费报销比例为 65%。城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的 75%比例计算补偿，超过年度限额医保不予报销。

报销流程

1. 初审申报：参保单位或参保个人首次申请须在每季度最后一个月 15 日以前，凭《医保手册》到初审医院医保科领取表格并完整填写《特殊病种门诊申请表》，同时备齐申报病种的相关病历资料（或复印件）、一张近期 1 寸免冠照片，选定一家定点医院和一家特殊病种门诊服务药店就医、购药。异地安置人员特门申报由单位医保专干或本人到本市本级特门初审鉴定医院医保科办理相关手续。
2. 医院初审：初审医院收齐申请人的相应资料后，组织本院医疗专家诊查并初步鉴定。
3. 专家评审：市医疗保险处每季季末组织本市城镇职工基本医疗保险专家委员会进行集中评审，专家委员会根据特门确认标准进行逐个审定。
4. 发放《特殊病种门诊专用病历》：经市专家委员会评审通过的，特门申请人在下个季度第一个月 5 个工作日以后，携带《医保手册》到市医疗保险处领取《特殊病种门诊专用病历》，评审通过者于当月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。经市专家委员会评审未通过的，注明未批准的原因并书面告知，同时将病历资料退回申请人。
5. 报销操作：特殊门诊疾病一个治疗期结束后，参保人员在医院刷卡报销医疗费用，报销的费用由实际产生的费用总额扣除起付标准和自费部分后按比例报销。患者应注意，特殊门诊疾病费用报销时限为一个治疗期满后 3 个月内。

其他注意事项

• 年内无住院的，只付一次起付标准 800 元，与住院报销比例一致，与住院报销最高支付限额一致。
• 惠衢保报销是在医保报销的基础上，经医保报销后其剩余部分超出起付线 5000 元以上按分档报销。在省内定点医疗机构就医可直接刷卡联网结算。
• 城镇职工和城乡居民发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊特殊疾病费用在享受基本医疗保险待遇的基础上还能享受大病医疗保险政策中大病互助补充医疗。大病医疗保险最高支付限额由调整后的 3.5 万元至 15.5 万元调整为 3.5 万元至 20 万元，个人负担比例按相关规定执行。