沪惠保特定住院自费范围

有家健康网 2025-03-28阅读量：8552

“沪惠保”是一款由上海市政府推出的普惠型商业医疗保险，旨在为上海市民提供额外的医疗保障。以下是关于沪惠保特定住院自费范围的详细说明：

1. 特定住院自费医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院治疗期间发生的，经上海基本医保结算的特定自费医疗费用（药品费、手术材料费和检查检验费），超过2万元的部分，非既往症人群按70%、既往症人群按50%给付保险金。

2. 报销范围

• 自费部分：沪惠保报销的是医保目录外的自费部分。医保目录包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，目录外的费用即为自费部分
• 免赔额：年度免赔额为2万元，即一年内住院费用中自费部分超过2万元以上的部分才能报销

3. 赔付比例

• 非既往症人群：报销比例为70%。
• 既往症人群：报销比例为50%

4. 报销上限

• 年度报销上限：100万元
• 单品药品费：年度限额30万元
• 单次住院手术材料费：年度限额20万元
• PET-CT检查费：每年仅限赔付一次

5. 就医医院

• 住院治疗：需在当地的二级及以上医保定点医院普通住院部就医

6. 免除责任

沪惠保的免责条款较多，具体免责条款可以在“沪惠保”小程序中查看“2023版产品说明书”

7. 特殊项目报销

• ICU费用：包含在“特定住院自费医疗费用保险金”中，符合条件的ICU费用可以报销
• 特药费用：包括国内特药和海外特药，非既往症人群报销70%，既往症人群报销30%，保额分别为100万元和30万元
• 质子重离子医疗费用：非既往症人群报销70%，既往症人群报销30%，保额30万元
• CAR-T治疗药品费用：报销100%，保额50万元

8. 理赔流程

理赔可以通过“沪惠保”微信公众号或随申办进行线上申请。具体操作步骤如下：

1. 1.进入“沪惠保”公众号，点击菜单栏“服务中心”。
2. 2.选择“理赔申请”，根据提示进行操作

9. 常见问题

• 外地就医：住院费用可以用上海医保卡实时结算的可理赔，未结算的需至上海基本医保结算后方可申请理赔
• 特药报销：单次处方药剂量不超过一个月用量，超出部分不予报销
• 私立医院：在二级及以上基本医保定点医疗机构均可，不分公立私立

总结

沪惠保的特定住院自费范围主要涵盖医保目录外的自费部分，包括药品费、手术材料费和检查检验费。报销比例根据是否为既往症人群有所不同，且有年度免赔额和报销上限的限制。具体报销项目和比例需根据产品说明书和保险条款确定。

希望以上信息对你有所帮助！