医保报销用的是谁的钱

有家健康网 2025-03-28阅读量：1351

医保报销的资金来源涉及两个主要账户： 统筹基金 和 个人账户 ，具体如下：

一、统筹基金

1. 资金来源

   统筹基金由 用人单位和职工共同缴纳的医保费用 构成，单位缴费比例通常为工资的8%-10%，职工个人缴费比例约为2%。这些资金汇总后形成统筹基金池，用于支付参保人员的基本医疗费用。

2. 支付范围

   统筹基金覆盖门诊、住院、特殊门诊（如恶性肿瘤、急诊抢救）等费用，但需符合医保目录（诊疗、药品、耗材目录）及起付线标准。例如，职工住院花费1000元，个人先自付200元，剩余800元由统筹基金报销。

二、个人账户

1. 资金来源

   个人账户由职工个人缴费（约工资的2%）和单位缴费的30%共同组成。个人账户资金属于职工个人所有，可用于支付门诊费用、药店购药等小额支出。

   

2. 支付范围

   个人账户资金优先用于支付门诊费用，不足部分需自费。政策允许将个人账户资金用于配偶、父母、子女的医疗费用。

三、报销流程与原则

• 自付与报销比例 ：医保费用分为甲类（全额报销）、乙类（先自付10%-20%再报销）和丙类（自费）三类，具体比例因地区政策而异。

• 先行垫付与追偿机制 ：对于依法应由第三人负担的医疗费用，医保可先行垫付，后续向第三人追偿。

四、特殊情况说明

• 商业医疗保险 ：若参保人员同时缴纳商业医疗保险，部分费用可能由保险公司直接赔付，与医保统筹基金和个人账户并行。

• 无账户影响报销 ：个人账户余额不足时，不影响统筹基金的报销比例，但需自付起付线后的费用。

综上，医保报销的资金来源是 社会保险基金（统筹基金和个人账户） ，具体使用规则因费用类型和医保类型而有所不同。