赣州职工医保报销上限

有家健康网 2025-03-12阅读量：1129

赣州市职工医保的报销上限主要包括住院、门诊和大病保险的报销限额。以下是详细的报销上限信息。

职工医保住院报销上限

年度最高支付限额

截至2024年，赣州市职工医保的住院医疗费用年度最高支付限额为10万元。这一限额自2024年1月1日起实施，适用于所有参保职工。

大病保险最高支付限额

超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10万元）以上的合规医疗费用，由大病保险予以报销，大病保险年度最高支付限额为40万元。
大病保险的引入旨在减轻高额医疗费用的负担，为参保职工提供额外的保障。

职工医保门诊报销上限

普通门诊年度最高支付限额

在职职工和退休人员的普通门诊年度最高支付限额分别为2000元和3000元。这一限额适用于赣州市内所有参保职工，退休人员享有更高的报销比例和限额。

门诊特殊慢性病年度最高支付限额

Ⅰ类门诊特殊慢性病的年度最高支付限额与住院合并计算，Ⅱ类门诊特殊慢性病的单个病种年度限额为6000元，同时患有多种Ⅱ类病种的，年度累加最高支付限额不超过1.8万元。
门诊特殊慢性病的报销限额设置旨在保障慢性病患者的长期治疗需求，避免因高额费用而导致的负担过重。

大病保险报销上限

大病保险年度最高支付限额

大病保险年度最高支付限额为40万元，适用于所有参保职工。大病保险的报销上限较高，能够有效覆盖基本医疗保险未能覆盖的高额医疗费用，提供全面的医疗保障。

赣州市职工医保的报销上限主要包括住院、门诊和大病保险的报销限额。住院医疗费用年度最高支付限额为10万元，普通门诊年度最高支付限额为2000元（在职）和3000元（退休），门诊特殊慢性病和门诊统筹合并封顶线较高。大病保险年度最高支付限额为40万元，旨在为参保职工提供全面的医疗保障。这些措施共同构成了赣州市职工医保的完整保障体系，确保参保职工在生病时能够得到充分的经济支持。

赣州职工医保的报销比例是多少？

赣州职工医保的报销比例如下：

住院报销比例

• ​一级医疗机构：95%
• ​二级医疗机构：90%
• ​三级医疗机构：85%

门诊报销比例

• ​在职职工：
  • 门诊、急诊：1800元以上的医疗费用报销50%
  • 退休人员（70岁以下）：1300元以上的费用报销70%
  • 退休人员（70岁以上）：1300元以上的费用报销80%

大病保险报销比例

• ​超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10万元）的部分：大病保险基金按照90%的比例支付

普通门诊待遇

• ​一级及以下医疗机构：65%（退休人员70%）
• ​二级医疗机构：60%（退休人员65%）
• ​三级医疗机构：55%（退休人员60%）
• ​年度最高支付限额：2000元（退休人员3000元）

赣州职工医保的缴费基数和缴费比例是怎样的？

根据2024年10月22日赣州市人民政府办公室发布的《赣州市统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施细则》，赣州职工医保的缴费基数和缴费比例如下：

缴费基数

• ​在职职工：个人月缴费基数按本人上年度月平均工资确定，由单位代扣代缴。用人单位月缴费基数按本单位参保职工个人月缴费基数之和确定。
• ​无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员：按赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。
• ​特殊情况：
  • 职工本人上年度月平均工资高于赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定。
  • 职工本人上年度月平均工资低于赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%确定。

缴费比例

• ​用人单位：6.8%（含生育保险费0.8%）。
• ​职工个人：2%。
• ​灵活就业人员：8.8%（含生育保险费0.8%）。

赣州职工医保的报销流程和所需材料有哪些？

赣州职工医保的报销流程和所需材料如下：

报销流程

1. ​收集资料：

   • 门诊发票、住院发票、费用清单、诊断证明、医保卡等。
   • 住院费用结算单、出院诊断证明、留观证明或死亡证明复印件等。

2. ​选择报销方式：

   • 线上报销：通过“江西医保”APP或“赣州医保”微信公众号进行。
   • 线下报销：前往当地医保经办机构办理。

3. ​提交申请：

   • 根据选择的报销方式，将相关资料提交至指定平台或窗口。
   • 线上报销需上传相关电子材料，线下报销需携带纸质资料。

4. ​审核与结算：

   • 医保经办机构对提交的资料进行审核，确认无误后，将报销款项直接打入医保卡或银行账户。

所需材料

1. ​基本材料：

   • 身份证明：身份证或社会保障卡的原件。
   • 诊断证明：定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件。
   • 就医资料：门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件，住院病历复印件（需加盖医院印章）。
   • 费用清单和发票：住院或门诊医疗费用清单原件，财政、税务统一医疗机构门诊收费收据或住院收费收据（发票）原件。
   • 医保卡：医疗保险IC卡或社会保障卡。

2. ​特殊情况材料：

   • 异地就医：单位（社区居委会/学校）证明或异地定点医疗机构登记表原件及复印件。
   • 转诊转院：双向转诊单或《转诊转院审批表》。
   • 特殊治疗情况的附加材料，如病理报告单、手术记录等。