苏州市城乡居民医保报销比例

有家健康网 2025-03-11阅读量：7605

苏州市城乡居民医保的报销比例因参保人群、就医类型和医疗机构等级而异。以下是详细的报销比例信息。

门诊报销比例

普通门诊

• ​老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员：在社区卫生服务机构及乡镇等基层医疗机构就医时报销65%，在区（县）级医院、专科医院就医的报销40%，在市级及市级以上医院和B级定点零售药店就医配药的报销35%。
• ​在校学生、少年儿童：在各级定点医疗机构和B级定点零售药店就医配药的报销65%。

特定门诊项目

• ​恶性肿瘤治疗期：限额35万元，报销比例90%；康复期限额8000元，报销比例90%。
• ​慢性肾衰：血液透析、腹膜透析限额35万元，报销比例90%；非透析治疗限额8000元，报销比例90%。
• ​器官移植后抗排异药物治疗：限额35万元，报销比例90%。
• ​严重精神障碍：限额4300元，报销比例100%。

住院报销比例

居民医保

• ​学生和少年儿童：起付标准为500元；4万元以内报销75%，4万元-10万元报销80%，10万元-20万元报销85%，20万元-35万元报销90%。
• ​老年居民、其他居民：一级医院起付标准为300元，二级医院起付标准为500元，三级医院起付标准为800元；4万元以内报销75%，4万元-10万元报销80%，10万元-20万元报销85%，20万元-35万元报销90%。

职工医保

• ​在职职工：一级及基层医疗机构起付标准为300元，二级医院起付标准为600元，三级医院起付标准为800元；4万元以下报销90%，4万元以上报销95%。
• ​退休职工：一级及基层医疗机构起付标准为200元，二级医院起付标准为400元，三级医院起付标准为600元；4万元以下报销95%。

大病保险报销比例

普通人员

• ​自付费用：1万元-3万元报销50%，3万元-10万元报销60%，10万元-20万元报销70%，20万元以上报销85%。
• ​合规自费费用：3万元-5万元报销60%，5万元-20万元报销70%，20万元以上报销85%。

救助人员

• ​自付费用：0.5万元-1万元报销55%，1万元-3万元报销55%，3万元-10万元报销65%，10万元-20万元报销75%，20万元以上报销90%。
• ​合规自费费用：0.6万元-3万元报销70%，3万元-5万元报销75%，5万元-20万元报销80%，20万元以上报销90%。

苏州市城乡居民医保的报销比例根据参保人群和就医类型的不同而有所差异。普通门诊和住院的报销比例在35%到95%之间，大病保险的报销比例则在50%到90%之间。具体报销比例还受到医疗机构等级、药品和治疗项目是否在医保目录内等因素的影响。

苏州市城乡居民医保的缴费标准是什么

2025年苏州市城乡居民医保的缴费标准如下：

个人缴费标准

• ​一般参保居民：每人每年400元。
• ​特殊人群：
  • 特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）：全额资助，个人无需缴费。
  • 低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）：定额资助200元，个人需缴纳200元。
  • 重度残疾（1、2级）：全额资助，个人无需缴费。
  • 重点优抚对象、离休干部遗属：全额资助，个人无需缴费。

财政补助标准

• ​财政补助：每人每年不低于670元。

缴费时间

• ​集中缴费期：2024年9月1日至2025年2月28日。
• ​补缴期：部分地区允许在2025年3月1日至6月30日补缴，但需等待3个月才能享受待遇。

缴费方式

• ​线上缴费：通过微信、支付宝、电子税务局App、银行柜台或手机银行等线上方式进行缴费。
• ​线下缴费：持户口簿或身份证到税务机关指定办税服务厅前台办理缴费，或使用自助终端机进行缴费。

苏州市城乡居民医保的报销流程是怎样的

苏州市城乡居民医保的报销流程主要包括以下几个步骤：

1. ​了解医保政策：

   • 参保居民需要了解当地的医保政策，包括报销范围、报销比例、起付线、异地就医结算等规定。可以通过当地医保局官方网站或咨询当地医保服务窗口获取最新信息。

2. ​准备报销材料：

   • 在就医过程中，务必妥善保管所有相关凭证和单据，包括医保卡、有效身份证件、医疗费用发票、费用清单、诊断证明、住院费用明细等。

3. ​选择定点医疗机构：

   • 参保居民需选择当地医保定点医疗机构进行就医，以确保医疗费用能够顺利报销。基层医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）通常报销比例较高。

4. ​就医与结算：

   • 在定点医疗机构就医时，尽量使用医保卡或医保电子凭证进行结算，以减少后续报销的麻烦。部分医院支持出院时直接结算，个人仅需支付自费部分。

5. ​提交报销申请：

   

   • 根据选择的报销方式，参保居民可以前往当地医保服务窗口提交报销材料，或通过当地医保局官方网站、手机APP进行在线报销申请。

6. ​等待审核与报销：

   • 提交报销申请后，医保中心将对材料进行审核，审核周期一般为1-2个月。审核通过后，报销款将打入指定的银行账户或医保卡金融账户中。

7. ​异地就医结算：

   • 如需在异地就医，需在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。备案成功后，可在异地联网定点医疗机构直接结算。

苏州医保报销材料

• ​参保人身份证原件及复印件/社会保障卡。
• ​医疗机构出具的相关资料，包括诊断证明、发票和医疗费用明细等。
• ​转往市外医疗机构的，提供《苏州市基本医疗保险参保人员转院备案表》或《苏州市医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表》。
• ​社保机构要求提供的其他证明。

苏州医保报销比例

• ​门诊医疗费用：
  • 在社区卫生服务中心就医，医保基金支付比例为50%，个人自付50%。
  • 在其他医疗机构就医，医保基金支付比例为40%，个人自付60%。
• ​住院医疗费用：
  • 在社区卫生服务中心就医，医保基金支付比例为80%，个人自付20%。
  • 在其他医疗机构就医，医保基金支付比例为60%，个人自付40%。
• ​特殊病种​（如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等），医保基金支付比例为90%，个人自付10%。

苏州市城乡居民医保与职工医保的区别是什么

苏州市城乡居民医保与职工医保的区别主要体现在以下几个方面：

1. 参保对象不同

• ​职工医保：主要面向在职职工、灵活就业人员、个体工商户等。
• ​居民医保：主要面向没有参加职工医保的城乡居民，包括农村居民、城镇非就业居民、在校学生、未就业的港澳台居民等。

2. 缴费标准不同

• ​职工医保：按月缴费，费用由单位和个人共同承担。灵活就业人员需个人全额缴纳，部分符合条件的可申请缴费补贴。
• ​居民医保：按年缴费，费用由个人缴费和政府补助相结合。

3. 缴费年限不同

• ​职工医保：可以累计缴费年限，男性需缴满30年，女性需缴满25年，达到法定退休年龄后可享受终身医保待遇。
• ​居民医保：无累计缴费年限，需每年缴费才能享受医保待遇，不缴费则待遇立即停止。

4. 报销比例不同

• ​职工医保：报销比例较高，一般在70%左右，且每月有固定金额进入个人账户，可用于买药、看病挂号等。
• ​居民医保：报销比例较低，一般在50%左右，每月无个人账户资金，无法用于买药。

5. 缴费时间和方式不同

• ​职工医保：每月由单位从工资中代扣代缴，需按时连续缴费。
• ​居民医保：每年年底前缴纳保费，次年享受医保待遇。

6. 适用人群和建议

• ​职工医保：适合有稳定工作单位的人员。
• ​居民医保：适合无工作单位或灵活就业的人员，经济条件有限时可选择。