医保专业术语

有家健康网 2025-03-26阅读量：3900

以下是常见的医保专业术语及其解释，帮助您快速了解医保相关知识：

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1. 医保个人账户

• 定义：参保人员个人缴费加上单位缴费部分按规定划入个人账户的部分组成医保个人账户基金。
• 用途：主要用于支付政策范围内的自付费用，包括门（急）诊费用、药店购药费用、起付线以下的医疗费用等。

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2. 统筹基金

• 定义：所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人账户后的其余部分。
• 用途：由医疗保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保人员的住院费用、特殊病慢性病门诊费用等。

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3. 起付线（门槛费）

• 定义：医保统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点。
• 规则：在该起点以下的医疗费用，医保统筹基金不予支付；只有超过起付线的费用才能开始报销。

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4. 报销比例

• 定义：医保统筹基金按照一定比例支付政策范围内的医疗费用。
• 特点：比例越高，参保人能报销的费用越多。报销比例可能因医疗机构级别不同而有所差异。

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5. 基金最高支付限额（封顶线）

• 定义：医保统筹基金对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的最高限额。
• 规则：超过封顶线的费用，医保统筹基金不再支付。

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6. 政策范围内费用

• 定义：参保人在看病时，发生的符合基本医疗保险支付范围的费用。
• 规则：只有政策范围内的费用才能报销，超出范围的部分需由个人承担。

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7. 个人自付

• 定义：基本医疗保险目录范围内，由个人负担的部分，包括起付线以下和封顶线以上的费用。
• 特点：与个人自费不同，个人自付属于医保报销范围内的费用，但需个人先行支付。

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8. 个人自费

• 定义：不属于医保支付范围，需全部由个人承担的费用。
• 特点：如某些进口药品、特殊诊疗项目等。

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9. 大病医疗保险

• 定义：对基本医疗保险报销封顶线以上的医疗费用进行再次报销的基金。
• 适用人群：参保人因重大疾病产生的医疗费用超出基本医保封顶线时，可申请大病医疗保险报销。

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10. 医保个人账户家庭共济

• 定义：参保职工的配偶、父母、子女等家庭成员，可通过授权使用参保人员的医保个人账户余额，支付医疗费用和购药费用。
• 作用：解决家庭内部健康人群个人账户余额积累较多，而患病人群账户不足的问题。

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11. 城乡医疗救助

• 定义：对生活特别贫困的群体提供的医疗费用帮扶。
• 适用对象：民政部门认定的特困供养人员、最低生活保障家庭成员等。

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以上术语是医保中常见且重要的部分，若您需要更详细的解释或具体政策说明，可以参考相关来源或咨询当地医保部门。