乡镇卫生院医保办工作计划

有家健康网 2025-03-25阅读量：8543

‌乡镇卫生院医保办2025年度工作计划‌
为强化医保服务效能，提升基层医疗保障水平，结合乡镇实际，制定以下工作计划：

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一、‌政策宣传与培训‌

1. ‌内部培训‌

   • 每季度组织医务人员及村医保代办员开展医保政策培训，重点解读《社会保险法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》等法规‌。
   • 针对DRG付费、异地就医结算等新政策开展专题培训，确保全员掌握操作流程‌。

2. ‌对外宣传‌

   • 利用村广播、宣传栏、微信群等渠道普及医保参保流程、报销比例等知识，每季度至少开展1次集中宣传活动‌。
   • 针对脱贫户、监测对象等群体入户讲解医疗救助政策，确保100%参保‌。

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二、‌业务管理与优化‌

1. ‌参保服务‌

   

   • 联合村委会建立动态参保台账，定期核查人员变动，确保户籍人口参保覆盖率≥96%‌。
   • 开通绿色通道，为老年人、残疾人等特殊群体提供代办参保服务‌。

2. ‌费用审核与结算‌

   • 严格审核住院病历、费用清单，杜绝超范围用药、不合理检查等违规行为‌。
   • 优化门诊结算流程，推行“一站式”服务，缩短患者报销等待时间‌。

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三、‌监管与考核‌

1. ‌日常监管‌

   • 每月抽查住院病历，重点核查挂床住院、冒名顶替等违规现象‌。
   • 建立抗菌药物使用预警机制，控制均次住院费用增长幅度≤5%‌。

2. ‌考核机制‌

   • 将医保服务质量纳入科室绩效考核，对违规行为按《医保管理处罚制度》追责‌。
   • 每季度召开医保管理委员会会议，分析问题并制定整改措施‌。

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四、‌信息化建设‌

1. ‌系统应用‌

   

   • 推广“赣州医保”公众号等线上平台，指导村民自助办理异地就医备案、参保信息查询等业务‌。
   • 完善医保信息系统与HIS系统对接，实现数据实时共享，减少手工录入误差‌。

2. ‌数据安全‌

   • 定期备份医保数据，落实信息保密制度，防范患者隐私泄露风险‌。

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五、‌协作与联动‌

1. ‌院内协作‌

   • 联合医务科、药剂科规范诊疗行为，确保医保目录内药品使用率≥90%‌。
   • 联合财务科定期核对医保基金拨付情况，确保资金及时到账‌。

2. ‌外部联动‌

   • 与县医保局、民政局建立定期沟通机制，及时反馈政策执行难点‌。
   • 配合县医保局开展打击欺诈骗保专项行动，维护基金安全‌。

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六、‌创新服务举措‌

1. 试点“家庭医生+医保”服务模式，由家庭医生团队为慢性病患者提供用药指导与医保报销服务‌。
2. 设立医保服务满意度评价机制，每季度收集患者意见并改进流程‌。

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‌预期目标‌：通过上述措施，实现参保率稳步提升、医保违规率下降30%、患者满意度≥95%，助力构建高效、公平的基层医疗保障体系。