医保扣分制度

有家健康网 2025-03-24阅读量：5705

医保扣分制度，也被称为“驾照式记分”制度，是一种借鉴了交通法规中的驾照记分机制来管理医务人员和医药机构相关人员的医保支付资格的方法。该制度旨在加强对医疗保障基金使用的监管，确保医保资金的安全与合理使用。以下是关于这一制度的一些关键点：

1. 适用对象：

   • 定点医疗机构的相关人员（如医生、护士、药师等）。
   • 定点零售药店的主要负责人及相关工作人员。

2. 计分标准：

   • 根据相关人员的违法违规行为的严重程度划分不同的记分档次，从轻微违规到最严重的欺诈骗保行为不等，记分范围通常为1至12分。

3. 处理措施：

   • 当一个自然年度内累计记分达到一定分数时，会触发相应的处罚措施，例如暂停或终止其医保支付资格。具体来说：
     • 达到9分：可能会被暂停医保支付资格1-6个月。
     • 达到12分：将终止医保支付资格，终止期内提供的服务发生的医保费用不予结算。如果累计记满12分，可能在1年内不得再次登记备案；一次性记满12分，则可能在3年内不得再次登记备案。

4. 动态记分管理：

   

   • 记分在一个自然年度内累加计算，并且下一个自然年度自动清零。
   • 在同一次监督检查中发现不同类型违法违规行为的，应分别记分并累加分值。
   • 同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不重复记分。

5. 修复机制：

   • 一些地区还设立了学习减分机制或者记分修复制度，允许被扣分的机构和个人通过参加培训等方式挽回一定的分数损失。

6. 跨区域联动：

   • 记分处理不仅全国联网联动，还会与卫生健康部门、药品监督管理部门互联互通，实现跨机构、跨区域的信息共享和联合惩戒。

7. 影响及应对：

   • 这种制度对医院收入产生了重大影响，促使医院采取措施如加强内部管理、提升医疗服务水平等以适应新的监管要求。

这个制度已经在多个省份开始试行，并逐步推广至全国，标志着我国医保基金监管进入了一个更加精细化、个性化的阶段。