医保就医和医保转诊的区别

有家健康网 2025-03-24阅读量：2615

医保就医和医保转诊主要有以下区别：

• 定义不同：
  • 医保就医：指基本医疗保险参保人员在其参保关系所在统筹地区内或外的定点医药机构发生的就医、购药行为。比如参保人在本地定点医院看病，或者参保人在异地长期居住、临时外出等情况下在异地定点医院看病，都属于医保就医范畴。
  • 医保转诊：是基本医疗保险参保人员由于病情特殊，在参保地无法确诊和治疗的，由医疗保险定点医院中有转诊资格的经治医院提出转诊意见，经当地医疗保险经办部门批准，转往异地定点医疗机构诊治。
• 就医流程不同：
  • 医保就医：在参保地就医时，参保人可直接持医保卡或医保电子凭证到定点医疗机构就诊，按规定享受医保待遇。在异地就医时，对于异地长期居住人员和临时外出就医人员等，通常需提前进行异地就医备案，备案成功后可持卡或电子凭证在异地定点医院直接结算。备案方式有线上和线下多种渠道，如通过国家医保异地就医 APP、当地医保微信公众号等线上申请，或到医保窗口、转诊医院等线下办理。
  • 医保转诊：需先由参保地具有转诊资格的定点医院经治医生提出转诊建议，填写相关转诊申请表等材料，说明转诊原因、转诊医院等信息，然后经医院医保管理部门审核同意，再报当地医疗保险经办部门批准。获得批准后，参保人才能转往指定的异地医疗机构就医。
• 报销政策不同：
  • 医保就医：在参保地就医，执行参保地的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及起付线、支付比例和最高支付限额等医保政策。异地就医时，省内异地就医一般执行参保地药品目录等，跨省异地就医执行就医地药品目录等，但都执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。
  • 医保转诊：通常在报销待遇上与规范的异地就医类似，但一些地区对于未经转诊自行到异地就医的人员，会降低其报销比例。如宿州市规定，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员，职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降 5 个百分点；跨省异地就医人员下降 10 个百分点。而非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员，省内异地就医报销比例下降 15 个百分点，跨省异地就医下降 20 个百分点。