山西门诊报销比例2024

有家健康网 2025-03-21阅读量：2534

山西省在2024年对门诊报销政策进行了多项调整，旨在提高参保居民的报销比例和待遇水平。以下是详细的报销比例和政策变化。

居民医保门诊报销比例

普通门诊统筹待遇

山西省统一了普通门诊统筹待遇，参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为80元/次，支付比例为45%。
这一政策调整显著提高了参保居民在低级别医疗机构的报销比例，有助于减轻其在这些医疗机构的医疗费用负担，促进分级诊疗制度的实施。

“两病”门诊用药保障标准

居民医保基金支付比例为60%，乙类药品个人先行自付比例为5%；按照不同病种分型设定年度支付限额，高血压患者为260元，Ⅰ型糖尿病患者为480元，其他类型糖尿病患者为360元。
通过设定不同的年度支付限额，政策更好地覆盖了慢性病患者的用药需求，确保他们在门诊治疗中能够获得充分的经济支持。

门诊慢特病待遇标准

山西省统一了46种门诊慢特病的病种和认定标准，全省范围内执行统一的准入和退出标准。门诊慢特病医保基金支付比例为70%，乙类药品个人先行自付比例为5%。
统一门诊慢特病的待遇标准有助于提高患者的报销比例，减少因地区差异带来的不公平现象，提升整体医疗服务质量。

职工医保门诊报销比例

提高年度支付限额

从2024年7月1日起，在职职工门诊统筹年度最高支付限额从1800元提高至2500元，退休人员从2000元提高至3000元。这一调整显著增加了职工医保的年度支付限额，特别是对于退休人员，能够更好地覆盖其门诊医疗费用，减轻其经济负担。

提高报销比例

在一类、二类、三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构，在职职工支付比例分别提高至55%、60%、65%，退休人员分别提高至60%、65%、70%。提高报销比例进一步优化了职工医保的待遇水平，特别是对于高频就医的职工，能够有效减少其个人医疗费用支出。

降低乙类药品先行自付比例

全省统一为5%。降低乙类药品先行自付比例有助于减少职工在药品费用上的自付金额，进一步减轻其经济负担。

门诊慢特病报销比例

统一病种和认定标准

山西省统一了46种门诊慢特病的病种和认定标准，全省范围内执行统一的准入和退出标准。门诊慢特病医保基金支付比例为70%，乙类药品个人先行自付比例为5%。
统一门诊慢特病的待遇标准有助于提高患者的报销比例，减少因地区差异带来的不公平现象，提升整体医疗服务质量。

门诊“双通道”药品报销比例

统一支付标准

原首批6个“双通道”药品居民医保基金支付比例为70%；其它“双通道”管理药品，居民医保基金支付比例为60%。统一“双通道”药品的支付标准有助于确保患者在购买高值药品时能够获得稳定的报销比例，减轻其经济负担。

山西省在2024年对门诊报销政策进行了多项调整，包括提高居民和职工医保的年度支付限额、优化起付标准和报销比例、统一门诊慢特病和“双通道”药品的报销标准。这些政策调整旨在提高参保居民的报销比例和待遇水平，减轻其医疗费用负担，促进医疗资源的合理分配和使用。

山西门诊报销比例2024的具体规定是什么？

根据山西省医疗保障局等部门联合发布的通知，2024年山西省门诊报销比例的具体规定如下：

城乡居民基本医疗保险门诊报销比例

1. ​年度支付限额：从250元提高至300元，取消50元/次/天的单次限额。

2. ​报销比例：

   • 在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，统筹基金支付比例分别为55%、60%。
   • 在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为80元/次，统筹基金支付比例为45%。

3. ​家庭医生签约：参保居民在签约的定点基层医疗机构就诊的，门诊统筹支付比例可适当提高。

   

4. ​异地就医：

   • 办理了异地长期居住备案的参保居民，可在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹待遇，并按照参保地待遇直接结算。
   • 跨统筹区临时外出门诊就医的参保居民，无需提前办理备案手续，在省内其他统筹区临时就医的，按照参保地待遇执行；跨省临时外出就医人员在就医地发生的普通门诊医疗费用，医保报销比例比参保地同级别医疗机构降低10个百分点。

职工基本医疗保险门诊报销比例

1. ​年度报销上限：

   • 在职职工年度最高报销上限由1800元提高到2500元。
   • 退休人员年度最高报销上限由2000元提高到3000元。

2. ​起付标准和报销比例：

   • 起付累计达到300元后，不再设置起付标准。
   • 在职职工和退休人员在不同级别医疗机构的门诊报销比例分别提高5%。具体支付比例如下：
     • 一类医疗机构：在职职工支付比例为55%，退休人员为60%。
     • 二类医疗机构：在职职工支付比例为60%，退休人员为65%。
     • 三类医疗机构：在职职工支付比例为65%，退休人员为70%。

3. ​异地报销：从2024年起，山西启动居民医保普通门诊费用异地报销政策，居民可以跨统筹地区甚至跨省享受门诊统筹待遇，并实行直接结算。

   

山西门诊报销比例与2023年相比有哪些调整？

山西省在2024年对门诊报销政策进行了一系列调整，与2023年相比，主要变化如下：

职工医保门诊报销比例调整

1. ​年度报销上限：

   • 在职职工年度最高报销上限由1800元提高到2500元，增加了700元，增幅近40%。
   • 退休人员年度最高报销上限由2000元提高到3000元，增加了1000元，增幅达到50%。

2. ​起付标准和报销比例：

   • 起付累计达到300元后，不再设置起付标准。
   • 在职职工和退休人员在不同级别医疗机构的门诊报销比例分别提高5%。具体支付比例如下：
     • 一类医疗机构：在职职工支付比例为55%，退休人员为60%；
     • 二类医疗机构：在职职工支付比例为60%，退休人员为65%；
     • 三类医疗机构：在职职工支付比例为65%，退休人员为70%。

居民医保门诊报销比例调整

1. ​年度支付限额：

   

   • 2024年起，居民门诊统筹年度支付限额从250元提高至300元，取消50元/次/天的单次限额。

2. ​起付线和报销比例：

   • 在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，统筹基金支付比例分别为55%、60%。
   • 在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为80元/次，统筹基金支付比例为45%。

其他调整

1. ​异地报销政策：从2024年起，山西启动居民医保普通门诊费用异地报销政策，居民可以跨统筹地区甚至跨省享受门诊统筹待遇，并实行直接结算。

2. ​门诊诊察费：门诊诊察费纳入医保普通门诊统筹支付范围，每次挂号统筹基金报销8元，减轻患者负担。

   

山西门诊报销比例受哪些因素影响？

山西门诊报销比例受多种因素影响，主要包括以下几个方面：

1. ​医保类型：

   • ​职工医保：报销比例因参保人员的身份不同而有所差异。在职职工的报销比例较低，而退休人员的报销比例较高。70周岁以下的退休人员报销比例为70%，70周岁以上的退休人员报销比例为80%。
   • ​居民医保：报销比例相对固定，普通门诊统筹待遇在二类、三类收费价格的定点医疗机构支付比例为55%和60%，在一类收费价格的定点医疗机构支付比例为45%，且设有80元/次的起付标准。

2. ​医疗机构等级：不同等级的医疗机构，报销比例也有所不同。一般来说，基层医疗机构的报销比例较高，而高等级医疗机构的报销比例较低。

3. ​起付线：参保人员在享受报销之前需要自行支付的费用额度。只有超过起付线的部分才能纳入报销范围。

4. ​封顶线：基本医疗保险基金支付医疗费用的上限，超过封顶线的部分需要参保人员自行承担。

5. ​医保目录：只有符合医保三大目录（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录）的费用才能报销。乙类药品和诊疗项目通常需要个人先行自付一定比例。

6. ​是否使用集中带量采购中选药品：使用集中带量采购的中选药品，报销比例会更高，因为这些药品的价格较低。