为什么有些药不能用医保

有家健康网 2025-04-29阅读量：3499

​​有些药品不能用医保的核心原因在于医保目录的严格筛选机制——优先保障临床必需、价格合理的药品，而将疗效不明确、存在更好替代或价格过高的药品排除在外。​​ 医保基金作为公共资源，必须平衡患者需求与基金可持续性，因此通过动态调整实现“好药进、差药出”，确保每一分钱都花在刀刃上。

1. ​​临床价值不足​​
   医保目录优先纳入疗效确切的药品，例如抗生素、降压药等基础治疗药物。而部分药品因临床证据不足、疗效存疑或存在安全隐患（如易滥用、国际已退市品种），会被直接排除或调出目录。例如某些辅助用药因缺乏明确治疗价值，近年已被批量移出医保。

2. ​​存在更优替代方案​​
   当同类药品中出现价格更低、疗效更优的替代品时，原药品可能被调出目录。例如某款抗癌药若被纳入国家集采且降价50%，其高价原研药可能逐步退出医保报销范围，为患者节省费用。

   

3. ​​价格超出医保承受能力​​
   高价创新药（如CAR-T疗法、罕见病特效药）虽疗效显著，但单疗程费用动辄数十万元，远超医保基金承受极限。这类药品通常暂列为丙类自费药，需通过商业保险或专项基金补充保障。

4. ​​目录动态调整的滞后性​​
   医保目录每年调整一次，新上市药品需等待申报和评审流程。例如2024年新增的91种药品中，90%为5年内上市的新药，但仍有部分创新药因未及时申报或价格谈判未成功而暂未纳入。

5. ​​地方医保政策差异​​
   乙类药品允许地方调整15%的品种，导致同种药品在A省可报销而在B省需自费。例如某进口降糖药可能在经济发达地区纳入报销，但在基金紧张地区被列为自费。

​​提示​​：若需使用医保目录外药品，可关注国家谈判药品、地方补充目录或惠民保等商业保险。健康保障需“医保+商保”双管齐下，尤其对高价特效药应提前规划风险应对方案。