北京医保报销计算公式

有家健康网 2025-04-28阅读量：4739

北京医保报销计算公式及规则如下：

一、基础报销公式

报销金额 = （治疗总费用 - 起付线 - 自费部分） × 报销比例 ≤ 封顶线

1. 起付线

   • 在职职工：门诊2000元、急诊2000元起报；退休人员（70岁以下）1300元、70岁以上1300元起报。

   • 住院：首次1300元起报，后续每次650元起报。

2. 报销比例

   • 门诊：社区医院90%、其他定点医院70%；2万以上统一60%。

   • 住院：

     • 首次1300元起，3万-4万部分90%、4万-10万部分95%、10万-50万部分85%。

3. 封顶线

   • 门诊/急诊：2万元/年。

   • 住院：职工个人最高支付限额7万元，退休人员6万元/年。

二、分类型费用报销规则

1. 门诊费用

   

   • 起付线2000元内自费，超过部分按比例报销。例如：

     • 花费2500元时，可报销500元（2500-2000）×50% = 250元。

2. 住院费用

   • 首次住院1300元起报，后续每次650元起报。例如：

     • 总费用5万元时，报销金额分段计算：

       • 1300-3万元：90%

       • 3万-4万元：92%

       • 4万-5万元：90%

       • 5万-10万元：85%。

三、其他注意事项

1. 自费项目 ：如挂号费、部分药品等不参与报销。

2. 补充医疗保险 ：可报销社保未覆盖部分（如门诊1800元内、住院1300元内），比例由单位选择（60%-100%）。

3. 退休人员 ：门诊报销比例高于在职职工（在职50%、退休70%）。

以上规则综合了2025年最新政策，具体以北京市医疗保障局官方文件为准。