交了五险医保怎么用

有家健康网 2025-04-28阅读量：2491

关于缴纳了五险后的医保使用方法，综合权威信息整理如下：

一、医保主要功能

医疗保险是五险的核心组成部分，主要用于报销参保人员符合医保目录的医疗费用，涵盖门诊、住院、药品等费用。

二、使用流程与注意事项

1. 就医结算

   • 持医保卡在定点医疗机构就医时，系统会自动结算医保报销部分，患者仅需支付自付金额。

   • 住院治疗需在入院时登记医保信息，出院时直接扣除报销金额。

2. 报销范围

   • 仅限医保目录内的疾病、药品、诊疗项目及急诊、抢救费用。

   • 覆盖常见病种，但重大疾病或特殊病种需额外申请特殊病种认定。

3. 报销比例

   • 国家规定比例范围为50%-90%，具体因地区政策差异而异。

     

   • 例如：某地门诊报销比例60%，个人自付40%。

4. 个人账户使用

   • 单位缴费部分按比例划入个人账户，用于支付门诊小额费用、药店购药等。

   • 个人账户余额不足时，可先用个人账户支付，再通过统筹基金报销。

5. 异地就医

   • 需提前办理异地就医备案，备案后按当地政策报销，比例可能低于本地。

6. 缴费与待遇享受

   • 需连续足额缴纳医保3-6个月才能享受报销。

   • 退休人员累计缴费满15年可终身享受待遇。

三、特殊病种管理

若患恶性肿瘤、肾透析等特殊病种，需提供《疾病诊断证明》及《医疗保险特殊病种申报审批表》，按门诊特殊病流程结算。

四、其他注意事项

• 门诊费用超过起付标准后，按比例报销。

• 累计支付门诊费用超过年度限额（如2万元）后，需暂停报销。

• 定期检查需在定点医疗机构办理门诊统筹备案。

建议参保人员妥善保管就医凭证，及时咨询当地医保部门了解具体政策，确保合规享受医保待遇。