昭通职工医保门诊报销政策

有家健康网 2025-03-21阅读量：6055

昭通市职工医保门诊报销政策是确保参保人员能够在门诊就医时获得一定的经济补偿，减轻其医疗费用负担。以下是详细的报销政策内容。

报销范围

定点医疗机构和药店

• 昭通市职工医保参保人员在定点医疗机构（包括定点“互联网”医疗机构）和符合条件的定点零售药店发生的符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障。

门诊慢性病和特殊病

• 职工医保门诊慢性病病种包括冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病等共23种。门诊特殊病病种包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗等共30种。

起付线标准

普通门诊

• 在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算的统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。

门诊慢性病和特殊病

• 职工医保门诊慢性病政策范围内费用起付标准为300元（70周岁及以上参保人员起付标准减半），门诊特殊病政策范围内费用起付标准为500元（70周岁及以上参保人员起付标准减半）。

报销比例

普通门诊

• 在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

门诊慢性病和特殊病

• 职工医保门诊慢性病政策范围内费用统筹基金支付比例为85%，单一病种年度最高支付限额为2000元，每增加一个病种增加1000元，年度最高支付限额总额不超过5000元。
• 职工医保门诊特殊病政策范围内费用统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付标准，报销比例不低于90%。

年度最高支付限额

普通门诊

• 普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照职工医保住院待遇保障，年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

门诊慢性病和特殊病

门诊慢性病和特殊病的年度最高支付限额与住院年度最高支付限额分别计算，合并计算后的年度最高支付限额为50万元。

个人账户使用范围

个人账户支付范围

• 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可以用于支付参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

昭通市职工医保门诊报销政策涵盖了广泛的医疗服务和药品费用，起付线和报销比例根据就诊医疗机构的级别有所不同。年度最高支付限额为6000元，超过部分按住院待遇计算。个人账户的使用范围广泛，包括本人及其近亲属的医疗费用。这些政策旨在减轻参保人员的医疗费用负担，提高医疗服务可及性。

昭通职工医保门诊报销的起付线和封顶线是多少？

根据最新的政策规定，昭通市职工医保门诊报销的起付线和封顶线如下：

1. ​起付线标准：

   • 一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）：20元
   • 二级定点医疗机构：40元
   • 三级定点医疗机构：60元

2. ​封顶线：

   • 普通门诊统筹基金年度最高支付限额为6000元

昭通职工医保门诊报销的报销比例是多少？

根据最新的政策规定，昭通市职工医保门诊报销的报销比例如下：

1. ​普通门诊报销比例：

   • ​在职职工：
     • 一级及以下定点医疗机构：60%
     • 二级定点医疗机构：55%
     • 三级定点医疗机构：50%
   • ​退休人员：
     • 一级及以下定点医疗机构：70%
     • 二级定点医疗机构：65%
     • 三级定点医疗机构：60%

2. ​特殊病门诊报销比例：

   

   • ​在职职工：
     • 一级及以下定点医疗机构：91%
     • 二级定点医疗机构：88%
     • 三级定点医疗机构：85%
   • ​退休人员：
     • 一级及以下定点医疗机构：94%
     • 二级定点医疗机构：92%
     • 三级定点医疗机构：90%
   • ​慢性肾功能衰竭、重性精神病​（不设起付标准）：报销比例不低于90%

3. ​慢性病门诊报销比例：

   • 统筹基金支付比例为85%

昭通职工医保门诊报销需要提供哪些材料？

在昭通市，职工医保门诊报销需要提供以下材料：

1. ​基本身份及参保证明：

   • 身份证或户口簿
   • 医保卡或社保卡
   • 参保证明文件（如医保手册或电子医保凭证）

2. ​医疗费用相关文件：

   

   • 病历资料（包括门诊病历、检查报告等）
   • 费用清单及收费证明（由医院提供）
   • 药品处方及购药发票

3. ​特殊情况所需材料：

   • 外伤费用说明：如因意外伤害就医，需提供相关证明。
   • 转诊单：如需转诊至其他医院，需提供转诊证明。
   • 异地就医证明：如在外地就医，需提供异地就医备案表。

报销流程

1. ​就医与结算：

   • 就医时需携带医保卡或社保卡，在定点医疗机构挂号就诊。
   • 就诊结束后，在医院的结算窗口办理费用结算。医院会直接扣除可报销部分，个人仅需支付自费和自负部分。

2. ​材料提交与审核：

   • 在部分情况下（如异地就医或特殊疾病），需将相关材料提交至医保中心进行审核。
   • 医保中心核定报销金额后，将报销款项直接支付到参保人员的账户。

注意事项

• ​定点医疗机构：职工医保参保人员需在定点医疗机构就诊才能享受报销政策。
• ​报销范围：报销范围包括符合医保目录的药品、诊疗项目及医疗服务设施费用。超出目录范围的费用需个人承担。
• ​异地就医备案：若需在异地就医，务必提前办理异地就医备案手续，否则可能无法享受报销政策。