第三方责任不能走医保的规定

有家健康网 2025-04-27阅读量：1283

根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策规定，因第三方责任产生的医疗费用 不纳入基本医疗保险基金支付范围 ，具体情形和后续处理方式如下：

一、不纳入医保的情形

1. 应当由第三人负担的

   若医疗费用依法应由第三方（如交通事故责任方）承担，则医保不予报销。

2. 其他不纳入情形

   包括应当从工伤保险基金中支付、由公共卫生负担、在境外就医等。

二、特殊处理方式

1. 第三方逃逸或无责

   若第三方逃逸、无赔偿能力或无法确定，医保可先行支付医疗费用，但有权向第三方追偿。

2. 自身全责且无第三方

   若参保人承担全部责任且医疗费用不涉及第三方赔偿，可按医保政策申请报销。

   

三、注意事项

1. 避免重复报销

   若已通过第三方获得足额赔偿，医保将不予重复报销。

2. 法律责任

   隐瞒第三方责任或伪造证明材料骗取医保属于违法行为，将面临罚款、暂停医保结算等处罚。

四、建议

发生交通事故等第三方责任事故时，建议：

• 及时联系第三方 ：保留事故责任认定书、赔偿能力证明等材料；

• 保留医疗费用票据 ：确保符合医保报销范围；

• 避免走医保 ：防止影响后期向第三方追偿。

以上规定旨在维护医保基金的公平性和可持续性，确保其主要用于不可预测风险。