江苏职工医保报销范围

有家健康网 2025-04-27阅读量：6778

江苏职工医保报销范围根据医疗类型和费用类别有所不同，具体如下：

一、门诊报销范围

1. 报销比例与起付标准

   • 在职职工：门诊费用超过600元起付，最高支付限额13000元，不同级别医院报销比例分别为：

     • 一级及基层医疗机构：80%

     • 二级医院：75%

     • 三级医院：60%

   • 退休人员：门诊费用超过400元起付，最高支付限额13000元，报销比例相应提高（如一级医院90%）。

2. 特殊门诊政策

   • 包括心理治疗（每次不少于60分钟），根据医疗机构级别支付标准为：

     • 一类医院：160元/次

     • 二类医院：180元/次

     • 三类医院：200元/次。

3. 门诊药品报销

   • 甲类药品全额纳入报销范围；

     

   • 乙类药品需自付20%后纳入报销，比例75%-80%（根据医院级别）。

二、住院报销范围

1. 起付标准与支付比例

   • 起付金额：首次住院1300元，后续每次住院起付标准按50%递减（如三级医院700元）；

   • 支付比例：

     • 职工医保：甲类及普通诊疗85%，乙类75%，高精尖70%；

     • 居民医保：与职工医保一致。

2. 年度最高支付限额

   • 7万元。

三、其他报销项目

1. 生育相关

   • 生育津贴按职工月工资标准发放，营养补助及部分医疗费用可报销（具体比例及范围需符合医保目录）。

2. 重大疾病与慢病

   • 年度起付700元，甲类及普通诊疗80%，乙类75%，高精尖70%。

3. 异地就医

   • 报销比例降低5个百分点（如南京市职工医保85%→80%），起付线增加1倍。

四、不予报销范围

• 应当由工伤保险、第三人或公共卫生负担的费用；

• 境外就医、药品/诊疗项目超出目录标准；

• 国家明确规定不予支付的其他费用。

以上政策综合了2023-2025年江苏医保的最新调整，具体执行以当地最新文件为准。