医保局会去医院核实诊断证明吗

有家健康网 2025-04-27阅读量：8493

‌医保局确实会去医院核实诊断证明‌，这是医保基金监管的重要环节。‌通过大数据筛查、随机抽查、专项检查等方式‌，医保局会对可疑病例、高额费用、重复开药等异常情况进行重点核查，‌确保医保资金合理使用‌，防止欺诈骗保行为。

1. ‌核查方式‌
   医保局通常采用线上线下结合的方式核实诊断证明：

   • ‌线上比对‌：通过医保系统调取患者的就诊记录、用药清单、检查报告等数据，与医院上传的诊断证明进行交叉验证。
   • ‌线下调查‌：对存疑病例，医保局可能派工作人员到医院调取原始病历、影像资料，或约谈主治医师核实诊疗合理性。

2. ‌核查重点‌
   以下情况更容易被医保局关注并核查：

   

   • ‌高值药品或耗材‌：如肿瘤靶向药、心脏支架等大额支出项目。
   • ‌频繁开药‌：短期内多次开具同类药品，尤其是慢性病药物。
   • ‌诊断与治疗不符‌：例如诊断为高血压却开具抗癌药，或检查项目与病情明显不相关。

3. ‌核查后果‌
   若发现诊断证明造假或过度医疗：

   • ‌追回医保基金‌：涉事医院或个人需退还违规费用。
   • ‌行政处罚‌：对机构处以罚款，情节严重的暂停医保服务资格。
   • ‌刑事追责‌：涉及骗保金额较大的，可能移送司法机关处理。

医保局对诊断证明的核查是常态化的监管措施，旨在保障医保基金安全。‌患者和医疗机构应严格遵守规定‌，避免因不规范行为引发核查风险。