医保不予支付的情况

有家健康网 2025-04-26阅读量：8280

工伤、第三方责任、非目录等

医保不予支付的情况主要包括以下几类，综合权威信息整理如下：

一、医保目录外费用

1. 非医保药品/诊疗项目/服务设施

   医保仅覆盖药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录内的项目，如进口药、高端检查、美容整形等均不在报销范围内。

2. 公共卫生服务

   基础医疗保险不报销预防、控制疾病的公共卫生服务，如疫苗接种、传染病防治等。

二、责任明确的其他情形

1. 工伤事故

   工作中发生的意外伤害或职业病，由工伤保险承担，医保不再重复报销。

2. 第三方责任

   因交通事故、打架斗殴等第三方原因导致的医疗费用，由责任人承担；若第三方逃逸，医保可先行垫付后追责。

   

3. 境外就医

   在境外产生的医疗费用不在医保报销范围内。

三、其他不予报销情形

1. 违法/犯罪行为

   因酗酒、自杀、自残等违法或犯罪行为导致的医疗费用，医保不予报销。

2. 体育健身/养生保健

   健身消费、健康体检等非疾病治疗项目不在医保支付范围内。

3. 未参保或断缴

   未在参保期内或中断参保超过规定期限（如3个月）的人员，需缴费满1年且无等待期后才能享受医保待遇。

四、其他注意事项

• 转诊规定 ：未经批准自行转诊的费用可能不在报销范围内。

• 支付限额 ：超出医保年度支付上限的费用需自费。

• 动态调整 ：医保目录不是一成不变的，部分药品/项目可能调整出目录。

建议参保人员就医前仔细核对费用是否在医保目录内，并遵循相关规定以降低自费风险。