医保异地亲情备案承诺书

有家健康网 2025-04-26阅读量：529

关于医保异地亲情备案的承诺书模板如下，供参考：

医保异地亲情备案承诺书

本人（法定监护人/参保人），身份证号码，现就医保异地亲情备案事宜作出如下承诺：

一、基本信息

1. 人员信息

   • 姓名：

   • 性别：

   • 出生日期：

   • 身份证号码：

   • 家庭住址：

二、医保关系说明

1. 医保类型

   说明本人及关联人员的医保类型（如城镇职工医保、城乡居民医保等）。

2. 参保状态

   明确本人当前医保参保状态（如缴费是否正常）。### 三、备案目的

说明异地备案的具体原因（如长期居住、转诊、探亲等）。### 四、承诺内容

1. 信息真实性

   

   所有提供的个人信息（包括健康状况、就医记录等）均真实、准确、完整，无虚假陈述。

2. 政策遵守

   遵守异地医保政策，按规范选择定点医疗机构就医，主动出示医保凭证。

3. 费用缴纳

   按时缴纳医保费用，确保缴费信息与备案信息一致。4. 信息更新

   及时向医保部门反馈就医情况，备案信息变动时主动更新。

五、责任声明

若违反上述承诺，愿意承担以下后果：

• 承担医疗费用自费比例；

• 接受医保部门处罚；

• 影响个人信用记录。

六、签字盖章

1. 监护人签字 （如适用）：

2. 参保人签字 ：

3. 日期 ：

附：特别说明

• 本承诺书自签字之日起生效，有效期为个月，需定期续签。

• 若因不可抗力导致信息变更，应及时通知医保部门。 注意事项 ：

• 具体条款可能因地区政策差异调整，建议办理前咨询当地医保部门。

• 电子凭证亲情账户绑定需符合当地医保规定。

（模板仅供参考，实际填写时请根据当地最新政策调整内容）。