门诊病历错了怎么修改

有家健康网 2025-03-09阅读量：7108

门诊病历是医疗过程中的重要记录，确保其准确性和完整性对于医疗纠纷处理和医疗质量评估至关重要。如果发现门诊病历有错误，应及时按照规定的流程进行修改。

修改门诊病历的法律和规定

相关法律法规

• ​​《病历书写基本规范》​：明确规定了病历修改的具体要求，包括使用双线划掉错误部分，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名等。
• ​​《医疗纠纷预防和处理条例》​：规定了未按规定填写病历资料的处罚措施，包括责令改正、警告、罚款等。
• ​​《民法典》​：明确了医疗机构和医务人员在病历修改中的法律责任，强调了病历的真实性和完整性。

修改权限和程序

• ​权限要求：病历的修改应由诊疗活动的实施者、参与者，包括医师、护士等医务人员进行。实习医学生、试用期医学毕业生等只能对正在书写中的即时病历进行修改。
• ​程序要求：在病历书写过程中发现的错误，可以随时修改；若病历已完成，则需按程序申请修改，并保留原始资料和依据。

修改门诊病历的具体步骤

与医生沟通

首先，患者应明确修改病历的具体内容和原因，并与主治医生进行沟通。医生会根据《病历书写基本规范》的要求，判断是否需要修改以及如何进行修改。

提交书面申请

若医生同意修改，患者可能需要填写一份书面申请，详细说明修改的内容和原因。医生在修改病历时，应使用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。

修改过程

• ​电子病历系统修改：在电子病历系统中，医务人员需进行身份鉴别，标记准确的时间，并在修改后手写签字后方可生效。
• ​纸质病历修改：对于纸质病历，应在原错误处划线标识，并在病历后面及时补写记录，同时说明修改依据。

审批和存档

• ​审批流程：修改后的病历需经医务科或相关管理部门审批，确保修改的合法性和合规性。
• ​存档管理：修改后的病历应替换原件放入病历，确保病历的完整性和可追溯性。

修改门诊病历的注意事项

保持病历的真实性

• ​客观真实：修改病历必须保持客观真实，不得擅自篡改。任何修改都应有充分的客观证据支持。
• ​审批手续：所有修改都应遵循医院的审批流程，确保修改的合法性和合规性。

避免法律风险

• ​法律后果：违规修改病历可能导致医疗机构和医务人员承担民事、行政和刑事责任。修改病历必须严格遵守相关法律法规和医疗行业规范。
• ​纠纷处理：在修改病历过程中，应保留所有相关证据，以备后续可能出现的医疗纠纷处理之需。

门诊病历的修改必须严格遵守相关法律法规和医疗行业规范，确保病历的真实性和完整性。通过规范的流程和严格的审批程序，可以有效避免法律风险，保障医患双方的合法权益。

门诊病历修改后如何确保病历的法律效力

要确保门诊病历修改后的法律效力，可以遵循以下步骤和注意事项：

合法修改病历的步骤

1. ​发现错误：首先，发现病历中的错误或遗漏。
2. ​联系医院：患者应前往医院，向医务人员说明需要修改的内容。
3. ​遵循规范：
   • ​手写病历：在错字上用双线划掉，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间和修改者签名。
   • ​打印病历：在打印病历上，按照规定的内容进行修改，并由相应医务人员手写签名。
   • ​电子病历：在电子病历系统中进行修改，系统应显示修改者的姓名及完成时间，并保留历次操作痕迹。

确保病历法律效力的注意事项

1. ​保留原始记录：修改时必须保留原始记录，确保修改前的内容清晰可辨。
2. ​注明修改时间和签名：每次修改都应注明修改时间和修改者的签名，以确保修改的可追溯性。
3. ​遵循法律法规：修改病历必须符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等相关法律法规的要求。
4. ​避免实质性修改：尽量避免对病历实质内容的修改，特别是涉及病情、诊断和治疗方案的修改。

修改病历的法律依据

• ​​《病历书写基本规范》​：明确规定了病历修改的方法和要求，包括使用双线划去错字、保留原记录、注明修改时间和签名等。
• ​​《电子病历应用管理规范(试行)》​：对电子病历的修改进行了详细规定，要求保留操作痕迹和身份识别。
• ​​《医疗事故处理条例》​：对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的行为进行了明确的处罚规定。

门诊病历记录有哪些规范要求

门诊病历记录是医疗活动的重要组成部分，其规范要求对于保障医疗质量和患者安全至关重要。以下是门诊病历记录的规范要求：

基本信息

• ​患者信息：包括姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。
• ​就诊信息：每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分）。

主诉和现病史

• ​主诉：患者就诊的主要症状及持续时间，要求简明扼要。
• ​现病史：详细记录本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的情况，按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等。

既往史和个人史

• ​既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史。
• ​个人史：记录与病情有关的生活史，如吸烟、饮酒等。

体格检查

• ​体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括一般情况和重点阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

辅助检查

• ​辅助检查：准确记录患者进行的各种检查结果，包括化验、影像学检查、病理等。

诊断和鉴别诊断

• ​诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
• ​鉴别诊断：列出需要排除的其他疾病。

治疗方案和用药建议

• ​治疗方案：明确描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
• ​用药建议：记录药物的名称、剂量、用法等。

随访计划

• ​随访计划：详细规划患者的随访计划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。

病历书写规范

• ​书写要求：病历书写应规范、清晰，使用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔，字迹清楚、整洁、不涂改。
• ​隐私保护：注意保护患者隐私，遮盖敏感信息。

病历评价细则

• ​完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。
• ​准确性：各项记录应准确无误，特别是诊断和治疗意见。

特殊情况记录

• ​急诊病历：急诊病历书写应具体到分钟，记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
• ​会诊记录：请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

门诊病历与住院病历的区别及联系

门诊病历与住院病历的区别及联系如下：

区别

1. ​记录内容：

   • ​门诊病历：通常记录患者就诊时的症状、体征、初步诊断、检查建议和治疗方案等，内容相对简单。
   • ​住院病历：记录内容更为全面和详细，包括住院期间的详细病情变化、各种检查结果、多学科会诊意见、治疗过程及疗效评估等。

2. ​详细程度：

   • ​门诊病历：较简单，侧重于主诉、简单病史和本次检查诊断。
   • ​住院病历：更详尽，包含详细既往史和各系统检查。

3. ​用途：

   • ​门诊病历：主要用于门诊挂号、就诊、检查、取药等环节，记录患者在门诊期间的医疗活动。
   • ​住院病历：主要用于患者住院期间的医疗活动，记录住院期间的所有医疗过程和结果。

4. ​保管方式：

   • ​门诊病历：患者自行保管。
   • ​住院病历：医院存档。

5. ​书写规范：

   • ​门诊病历：要求相对宽松。
   • ​住院病历：要求更严格，遵循《病历书写基本规范》。

联系

1. ​信息共享：在某些情况下，门诊病历和住院病历可以相互补充。例如，住院病历中可能会引用门诊病历的记录，以便全面了解患者的病史和病情发展。

2. ​共同目的：两者都是为了记录患者的病情和医疗情况，以便于医生进行诊断和治疗，并为后续的医疗活动提供参考。