医保退费申请表怎么填

有家健康网 2025-04-26阅读量：6277

医保退费申请表填写需要‌准确提供个人信息、医疗费用明细和退费原因‌，并‌加盖医院或医保部门公章‌。关键点包括核对身份信息、附上原始发票、注明退费账户等，确保材料完整才能顺利办理。

1. ‌个人信息填写‌
   在申请表顶部填写姓名、身份证号、医保卡号、联系方式等基础信息，必须与医保系统登记一致。若为代办需附加代办人身份证复印件及委托书。

2. ‌医疗费用明细‌
   按时间顺序列出申请退费的每笔费用，包括就诊日期、医院名称、收费项目、金额，并对应原始发票编号。若涉及多张发票，需在表格中合并计算总退费金额。

3. ‌退费原因说明‌
   简明描述退费理由，如"重复缴费""医保报销后个人账户重复扣款"等，需与医院或医保系统记录的异常情况吻合。若因医院操作失误，需由医院出具情况说明并盖章。

   

4. ‌银行账户确认‌
   提供本人有效储蓄卡账号、开户行名称（精确到支行），避免使用信用卡或二类账户。单位集体办理时需附加加盖公章的账户信息授权书。

5. ‌材料补充与签章‌
   完成表格后，将申请表、发票原件、出院小结等材料交至医保经办窗口，工作人员核对后会在申请表上盖业务章。线上申请需上传清晰的材料扫描件。

填写时注意使用黑色签字笔工整书写，修改处需按手印确认。异地医保退费需额外提供参保地医保局的转诊备案表。材料提交后通常15个工作日内完成审核，退费到账时间以银行处理为准。