医保稽核工作中存在的不足

有家健康网 2025-04-26阅读量：526

医保稽核工作中存在的不足主要体现在以下几个方面：

一、稽核独立性与权威性不足

1. 机构定位模糊

   医保稽核部门常附属于其他处室或受多重领导制约，难以独立行使职权，导致稽核工作易受行政干预。

2. 人员素质参差不齐

   稽核人员多为兼职，专业背景和资质不达标，影响稽核结果的准确性和公正性。

3. 处罚权缺失

   稽核部门无法直接对违规单位或个人进行处罚，只能责令整改，执法力度不足。

二、制度与监管体系不完善

1. 政策法规滞后

   国家统计局等部门的工资总额组成规定过时，导致缴费基数核定标准不统一，参保单位常利用政策漏洞减少缴费。

2. 审核机制不健全

   医疗费用报销审核流程存在漏洞，存在审核不严、核销不规范等问题，易引发基金浪费。

   

3. 信息系统落后

   部分医疗机构的信息系统无法有效支持稽核工作，数据统计分析滞后，影响决策效率。

三、管理与服务水平待提升

1. 参保意识薄弱

   缴费基数与待遇挂钩机制不完善，参保人员存在少报、瞒报现象，增加基金风险。

2. 沟通协作不足

   稽核部门与医疗机构、患者之间的沟通机制不健全，导致信息不对称，影响稽核效果。

3. 改革推进缓慢

   医疗稽查体制改革滞后，传统管理方式未及时更新，导致违规行为屡禁不止。

四、其他关键问题

• 欺诈行为打击不力 ：个别参保人员通过虚假就医、药品滥用等手段侵吞基金，现行手段难以有效遏制。

• 数据统计滞后 ：医保报销数据录入和统计分析不及时，影响政策制定和基金监管。

建议 ：需从完善稽核独立性、强化处罚权、更新政策法规、提升信息化水平等多方面入手，建立科学、规范的医保稽核体系。