门诊病人就诊记录怎么写

有家健康网 2025-04-25阅读量：6558

门诊病人就诊记录是医生对患者病情、诊断及治疗过程的规范书面记载，核心在于内容准确完整、逻辑清晰、术语专业**，需包含主诉、现病史、体格检查、诊断及处理意见等关键要素**。以下是具体书写要点：

1. 初诊记录规范

   • 主诉：用1-2句话概括主要症状及持续时间（如“反复腹痛2周”），避免冗长或非症状性描述。
   • 现病史：按时间顺序描述起病、症状变化、诊疗经过，重点突出阳性体征和关键阴性结果，避免流水账。
   • 体格检查与诊断：记录阳性体征和重要阴性体征，诊断需明确或标注“待查”，并附处理意见（如用药、检查）。

2. 复诊记录要点

   • 病情变化：对比前次记录，说明症状改善或新发问题，结合最新检查结果调整诊断。
   • 治疗调整：清晰记录药物增减、剂量变更或新增治疗措施，确保与处方一致。

3. 风险规避细节

   • 知情同意：有创检查或手术需患者/家属签字，并在病历中备注。
   • 签名与保存：医师签全名，字迹清晰；门诊病历保存至少15年，确保可追溯。

规范的病历书写不仅能提升诊疗效率，还是医疗纠纷的重要依据。医生需实时更新记录，确保每项操作有据可查。