社保里面的医保怎么报销

有家健康网 2025-04-25阅读量：9401

定点就医，直接结算

社保中的医保报销流程和注意事项如下：

一、报销流程

1. 门诊报销

   • 需持本人身份证或社保卡，在定点医疗机构办理门诊费用结算，费用直接从统筹账户扣除。

   • 门诊家庭账户按户限额报销（每人10元/人/年），门诊统筹按40元/人/年标准补偿30%。

2. 住院报销

   • 有卡住院 ：直接在出院结算时办理报销，费用自动扣除医保部分。

   • 无卡住院 ：需提前办理无卡证明，出院后持社保卡结算。

3. 门诊特殊治疗报销

   • 支持门诊放疗、化疗等特殊治疗，需提供医院证明到医保窗口报销。

二、报销比例与标准

• 起付线 ：根据医院级别不同，起付线标准为：一级50元、二级300元、三级1000元。

  

• 报销比例 ：

  • 一级医院：起付线后最高支付限额内90%报销；

  • 二级医院：起付线后1万元内85%报销，超过1万元部分90%；

  • 三级医院：起付线后5000元内80%报销，5000-1万元85%，超过1万元90%。

• 退休人员 ：在以上比例基础上增加5%。

三、注意事项

1. 定点医院 ：需在医保定点医疗机构就医，专科医院（如眼科、口腔科）通常不定点，可直接报销。

2. 缴费要求 ：职工医保需按月缴费，断缴次月失效；居民医保每年缴费一次。

3. 异地就医 ：需提前备案，备案后按异地政策执行。

4. 自费项目 ：医保仅报销合规医疗费用（如诊疗费、药品费），个人自费部分不予报销。

四、报销材料

• 住院：身份证/社保卡、住院病历、费用明细清单、发票等；

• 门诊：诊断证明、检查报告、发票等。

通过以上流程和注意事项，可确保医保报销顺利进行。