珠海职工医保统筹额度

有家健康网 2025-03-19阅读量：7511

珠海职工医保的统筹额度是指在一个医保年度内，医保基金对参保人住院、门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用累计最高支付限额。了解这一额度有助于参保人员更好地规划医疗费用和预期报销金额。

2024年珠海职工医保统筹额度

统筹额度标准

• ​普通门诊年度支付限额：在职职工和退休人员均为3500元。
• ​住院年度最高支付限额：连续参保缴费6个月以内为2万元，6个月至1年为8万元，1年以上为40万元。

报销比例

• ​普通门诊：在职职工和退休人员支付比例分别为80%和85%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。
• ​门诊特定病种：在职职工和退休人员的支付比例均为80%，年度支付限额为7200元-12000元不等。
• ​住院：在职职工和退休人员的一级医院支付比例均为94%，二级医院为93%，三级医院为92%；统账结合退休人员各级医院报销比例提高至95%。

2025年珠海职工医保统筹额度

统筹额度标准

• ​普通门诊年度支付限额：在职职工和退休人员均为3500元。
• ​住院年度最高支付限额：连续参保缴费6个月以内为2万元，6个月至1年为8万元，1年以上为40万元。

报销比例

• ​普通门诊：在职职工和退休人员支付比例均为80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。
• ​门诊特定病种：在职职工和退休人员的支付比例均为80%，年度支付限额为7200元-12000元不等。
• ​住院：在职职工和退休人员的一级医院支付比例均为94%，二级医院为93%，三级医院为92%；统账结合退休人员各级医院报销比例提高至95%。

医保报销范围和比例

报销范围

• ​普通门诊：包括符合广东省医保药品目录、诊疗服务项目目录、医用耗材目录的医疗费用。
• ​门诊特定病种：包括66种疾病，支付比例和年度支付限额根据病种不同而有所差异。
• ​住院：包括起付标准以上、年度支付限额以下的住院核准医疗费用。

报销比例

• ​普通门诊：在职职工和退休人员支付比例分别为80%和85%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。
• ​门诊特定病种：在职职工和退休人员的支付比例均为80%，年度支付限额为7200元-12000元不等。
• ​住院：在职职工和退休人员的一级医院支付比例均为94%，二级医院为93%，三级医院为92%；统账结合退休人员各级医院报销比例提高至95%。

医保待遇调整

调整内容

• ​住院报销比例：自2024年9月1日起，单建统筹职工医保住院报销比例调整为一级医院94%、二级医院93%、三级医院92%；统账结合退休人员各级医院报销比例提高至95%。
• ​门诊共济：职工医保参保人员可选定1家门诊统筹定点机构和2家门诊共济定点医院，支付比例和限额有所调整。
• ​门诊特定病种：门诊特定病种数量和支付比例有所增加，年度支付限额根据病种不同而有所差异。

珠海职工医保的统筹额度和报销比例在2024年和2025年保持一致，普通门诊和住院的年度支付限额均为3500元和40万元，门诊特定病种的年度支付限额为7200元-12000元不等。报销比例在不同医疗机构和病种之间有所差异，具体政策和比例可通过珠海市医疗保障局官方网站或相关小程序查询。

珠海职工医保的缴费基数是多少？

根据珠海市医疗保障局发布的《关于公布2025年珠海市职工基本医疗保险缴费基数上下限的通知》，2025年珠海市职工基本医疗保险的缴费基数上下限如下：

• ​缴费上限：22731元/月
• ​缴费下限：4546元/月

此标准自2025年2月1日起执行，2025年1月仍按照2024年的标准执行。

珠海职工医保的报销比例是多少？

珠海职工医保的报销比例如下：

1. ​住院报销比例：

   • ​在职人员：
     • 一级医院：94%
     • 二级医院：93%
     • 三级医院：92%
   • ​退休人员：
     • 一级医院：95%
     • 二级医院：95%
     • 三级医院：95%

2. ​最高支付限额：

   

   • 连续参保缴费6个月以内（含6个月）：年度最高支付限额为2万元。
   • 连续参保缴费6个月至1年（含1年）：年度最高支付限额为8万元。
   • 连续参保缴费1年以上：年度最高支付限额为40万元。

珠海职工医保的年度最高报销限额是多少？

珠海职工医保的年度最高报销限额为150万元。这一限额是基本医保叠加大病保险的总和。

具体来说，基本医保的年度最高支付限额根据连续参保缴费时间有所不同：

• 连续参保缴费6个月以内的，年度最高支付限额为2万元；
• 连续参保缴费6个月至1年的，年度最高支付限额为8万元；
• 连续参保缴费1年以上的，年度最高支付限额为40万元。

此外，大病保险的年度最高支付限额为110万元（对于连续参保缴费3年以上的人员）。