职工医保在医院看病怎么报销

有家健康网 2025-04-25阅读量：5878

实时结算或出院结算

职工社保在医院看病的报销流程根据就医类型和地区政策有所不同，具体可分为以下几种情况：

一、实时结算（推荐）

1. 门诊/急诊就医

   在支持实时结算的定点医疗机构就医时，医生开具处方后直接通过医保卡完成费用扣除，无需出院后额外报销。

2. 住院就医

   部分医院支持出院时直接结算，需携带医保卡、出院小结、费用清单等材料。

二、出院后结算

1. 所需材料

   • 身份证（代办需代办人身份证）

   • 医保卡

   • 出院小结/病历

   • 住院费用明细清单

   • 药品处方及检查报告单

2. 结算流程

   • 出院后10个工作日内提交材料至医保部门或定点医院结算窗口

     

   • 结算金额直接划入个人医保账户，押金退还

三、特殊病种门诊报销

高血压、糖尿病等门诊重症患者需按季度（3、6、9、12月）申报报销，需提供门诊医疗收据、处方、检查报告等材料。

四、异地就医报销

1. 备案要求

   异地住院需提前办理异地医保备案或转诊转院备案

2. 报销材料

   除常规材料外，还需提供异地转诊单

3. 结算时间

   5个工作日后完成报销，次月恢复报销

五、报销比例与限额

• 门诊报销 ：

  • 在职职工：1800元起报销，比例50%（北京地区）

  • 退休人员：1300元起报销，比例70%（北京地区）

  • 每年最高支付限额2万元

• 住院报销 ：

  • 起付金额1300元，第二次起付标准650元，年累计最高支付7万元

    

  • 具体比例根据医院级别不同（三级医院20%、二级医院30%、一级医院40%）

六、其他注意事项

1. 个人账户使用 ：门诊费用优先扣除个人账户余额，不足部分按比例报销

2. 药店购药 ：联网药店刷卡支付，需提供就诊类别证明

3. 材料真实性 ：需确保发票、病历等材料真实合法，否则可能影响报销

以上流程及比例以北京地区为例，其他地区可能存在差异，建议就医前咨询当地社保部门或医院医保办。