农村大病医疗申请书怎么写

有家健康网 2025-04-25阅读量：6405

以下是农村大病医疗申请书的写作指南，综合多个权威模板整理而成：

一、标题与称谓

• 标题 ：明确标注“农村大病医疗救助申请书”

• 称谓 ：使用“尊敬的民政局领导”或“XX镇（村）民政办”

二、基本信息

1. 申请人信息

   • 姓名、性别、年龄、民族、身份证号

   • 家庭住址（村/社区名称及具体地址）

2. 家庭情况

   • 家庭人口数及成员关系（如配偶、子女、老人等）

   • 家庭收入来源（如务农、务工、退休金等）及月收入金额

三、病情描述

• 疾病名称与诊断 ：明确写出疾病名称（如乳腺癌、心脏病等）及医院诊断结果

• 治疗过程 ：简述治疗时间、医院名称、主要治疗项目及费用（如手术、化疗等）

  

• 当前状况 ：描述病情稳定性和治疗后的生活影响（如丧失劳动能力、长期服药等）

四、经济困境说明

• 医疗费用负担 ：列出总医疗费用、新农合报销金额及自费金额

• 收入与支出对比 ：对比家庭月收入与月支出（如医疗支出占比超30%）

• 其他困难 ：如住房条件、教育费用等（如女儿大学学费压力）

五、救助需求

• 具体金额 ：根据自费金额申请相应救助额度（如医疗救助金、低保等）

• 使用计划 ：说明救助资金将用于医疗费用、购买药品或支付生活费用

• 期限要求 ：一般要求在医疗费用发生后12个月内申请

六、附件与承诺

• 附件 ：附上住院发票、诊断证明、家庭收入证明等材料

  

• 承诺 ：承诺所提供信息真实有效，如发现虚假信息将承担法律责任

示例模板（综合参考）

尊敬的XX镇民政办领导：我叫XXX，男，汉族，19XX年XX月出生，现居住于XX镇XX村七巷8号，家庭有5口人。因20XX年确诊为风湿性心脏病，20XX年9月接受心脏瓣膜置换手术，花费9万余元，导致家庭经济严重困难。目前家庭月收入仅207元，自费医疗费用占收入比例超50%，生活陷入困境。特申请医疗救助金XX元，用于支付剩余医疗费用及购买药品。附件：住院发票、诊断证明、家庭收入证明。恳请批准为盼。申请人：XXX 2024年XX月XX日

注意事项

1. 时效性 ：建议在医疗费用发生后12个月内提交申请

2. 规范性 ：使用A4纸书写，语言简洁明了，避免涂改

3. 真实性 ：所有信息需与身份证、证明材料一致，建议提前准备相关材料