国家医保飞检流程

有家健康网 2025-04-25阅读量：6824

筛选-核查-报告

国家医保飞行检查流程可分为以下阶段，综合权威信息整理如下：

一、检查对象确定

1. 名单筛选

   根据国家、省级、市级年度飞检计划，结合医保基金使用金额排名（如前十名）、被举报单位、区域医疗资源分布等因素，确定公立医院和定点零售药店抽检名单。

2. 专项领域抽查

   针对特定疾病（如肺癌治疗）或高风险领域，进行专项检查。例如，通过大数据分析筛选出肺肿瘤治疗中可能存在的违规用药或超限支付行为。

二、现场稽核检查

1. 数据提取与比对

   利用医保信息系统（HIS）提取被检单位医疗费用、药品使用等数据，与临床规范、医保政策进行比对，筛选出疑点数据。

2. 资质审查

   

   核查被检单位人员资质、设备资质、财务数据等是否符合医保定点要求。

3. 违规行为确认

   通过病历、费用清单、现场核查等手段，确认是否存在违规行为，如超限支付、虚假诊疗、药品滥用等。

三、问题核查与报告生成

1. 疑点数据核查

   对筛选出的疑点数据进行二次核查，结合现场发现的新问题，补充完善检查规则。

2. 违规金额汇总

   按照医保项目类别汇总违规金额，形成详细的违规违法报告。

3. 报告反馈与整改

   将报告反馈给被检单位，要求其解释和整改。对无法解释的违规行为，追回违规费用并处以罚款，严重者终止医保服务。

四、后续监管措施

1. “回头看”抽查

   随机抽取曾接受过国家飞检的机构进行复查，确保整改落实。

   

2. 联合检查与交叉核查

   省级医保部门可联合多部门或跨区域开展检查，提高监管效率。

3. 信息系统监控

   建立医保基金使用长期监控机制，通过大数据分析及时发现异常行为。

五、特殊情况处理

• 直接检查权 ：医保局可根据举报线索、大数据筛查等直接确定检查对象。

• 保密要求 ：检查过程中需严格保密被检单位信息，防止信息泄露。

以上流程体现了医保飞检的系统性、精准性和权威性，通过多环节协同监管，有效维护医保基金安全。