医保日常稽核工作亮点

有家健康网 2025-04-25阅读量：5781

医保日常稽核工作的亮点主要体现在以下几个方面：

一、智能化监管手段的运用

1. 数据驱动的智能审核

   通过医保信息平台对疑点数据进行初审、复审、合议、终审，2024年8月以来的智能审核已覆盖34条疑点数据，追回违规费用1084.02元。

2. 第三方稽核力量的引入

   购买第三方服务进行大数据分析，实现定点医疗机构的全方位监控，精准打击违法、违规行为。

二、规范化的稽核流程

1. 线上线下相结合

   线上利用医保信息平台进行初步筛查，线下通过查阅资料、满意度调查、现场督查等方式进行深度核查，形成双向监督机制。

2. 全流程风险防控

   从医疗费用录入到结算支付，实现全程稽核，重点关注多报、少报、重复报销等问题，并建立详细台账跟踪整改。

   

三、强化服务与问题整改

1. 问题发现与反馈机制

   稽核发现的问题现场反馈给医药机构，指导制定整改措施，并开展“回头看”复查，确保问题彻底解决。

2. 基金追回与权益保障

   截至2024年底，通过稽核追回违规基金10.59万元，追缴入库率92.46%，有效维护参保人员权益。

四、人员能力与制度建设

1. 专业培训体系

   定期组织稽核人员参加线上线下培训，提升业务素质和问题处理能力，2024年累计培训4余场次。

2. 制度完善与风险防控

   内部审计聚焦稽核制度、定点医药机构准入、基金监管等薄弱环节，通过调阅资料、实地查看等方式发现并纠正漏洞，防范权力滥用。

五、创新工作模式

1. 专项稽核与日常监管结合

   针对职工门诊共济、慢特病待遇等专项领域开展稽核，同时保持对定点医药机构的常态化检查。

2. 社会共治机制

   通过政策宣传、举报电话公示等方式，强化社会监督，形成政府监管、行业自律、公众参与的多维治理格局。

以上亮点体现了医保日常稽核工作在技术、流程、服务和管理上的创新与提升，为保障医保基金安全和参保人员权益提供了有力支撑。