补充医疗报销的是哪部分

有家健康网 2025-03-19阅读量：3999

补充医疗保险的报销范围主要覆盖基本医疗保险支付后，由员工个人自负的医疗费用。具体包括以下内容：

一、报销核心部分

1. 自付一（门诊/急诊自付部分）

包括门诊手术、特殊门诊等费用，在医保报销后由个人承担的部分。

2. 自付二（住院等大额费用）

指住院费用中医保按比例支付后，剩余需个人承担的部分。

3. 其他个人自负费用

包括基本医疗保险统筹基金支付后、大额医疗费用互助资金支付后，仍需个人承担的费用。

二、报销限额与比例

• 报销比例 ：通常为50%-100%，具体比例因企业政策或保险产品而异。

• 年度限额 ：部分产品设有15万元或更高年度支付限额。

三、报销范围限制

1. 不包含自费项目

如特殊门诊、国际部、私立医院（普通补充医疗）等超出基本医保范围的费用。

2. 特定病种保障

部分产品对重大疾病提供额外保障，如6000元一次性赔付（需符合病种定义）。

四、报销流程

1. 先行医保报销

通过医保中心或医院直接结算基本医疗费用。

2. 申请补充医疗报销

提供医保分割单、医疗费用明细等材料，由补充医疗保险机构审核后赔付剩余自付部分。

五、注意事项

• 政策差异 ：具体报销范围、比例及起付线因企业或保险产品不同而有所差异，需以实际条款为准。

• 费用承担顺序 ：补充医疗在基本医疗保险、公费医疗等渠道补偿后发挥作用。

通过以上内容，可清晰了解补充医疗保险的报销范围及运作机制。