职工医保和居民医保报销比例，哪些不报销

有家健康网 2025-04-25阅读量：7506

职工医保和居民医保在报销比例和覆盖范围上有显著差异，具体区别如下：

一、报销比例差异

1. 职工医保

   • 门诊报销比例：70%-85%

   • 住院报销比例：在职职工90%，退休职工92%

   • 个人账户使用范围：门诊、药店购药、住院自费部分等

2. 居民医保

   • 门诊报销比例：50%-70%

   • 住院报销比例：约50%（三级医院）

   • 个人账户使用范围：门诊、药店购药等，但额度较低

二、报销范围差异

1. 职工医保

   • 覆盖药品、诊疗项目更全面，包括高价抗癌药

   • 住院起付标准更低（首次800元，后续50%）

   • 年度累计最高支付限额20万元

2. 居民医保

   

   • 药品目录较窄，部分高价药不报销

   • 住院起付标准较高（首次1300元）

   • 年度累计最高支付限额15万元

三、其他关键差异

1. 缴费标准与待遇年限

   • 职工医保：按当地平均工资9.5%缴费，退休后无需再缴费

   • 居民医保：按年缴费，不享受终身待遇，缴费中断则停止享受

2. 个人账户

   • 职工医保：每月建立个人账户，可累计使用

   • 居民医保：无个人账户

3. 待遇标准

   • 职工医保：门诊、住院报销比例均高于居民医保

   • 居民医保：门诊起付线更高，住院报销额度更低

四、参保建议

• 职工医保 适合：城镇职工及退休人员，追求高报销比例和全面保障

• 居民医保 适合：经济条件一般但希望降低医疗负担的城乡居民

注意 ：两者不可同时参保，需根据自身经济状况选择。若需补充保障，可考虑商业医疗保险。