特殊病种申请表怎么填

有家健康网 2025-04-25阅读量：7310

以下是填写特殊病种申请表的详细指南，综合多个权威来源整理而成：

一、基本信息部分

1. 患者信息

   • 姓名、性别、年龄、身份证号码、家庭住址、联系电话、医疗保险号码等。

2. 就诊信息

   • 就医医院及科室、主治医师姓名、科（室）主任签名、医院医保科及医管中心经办人审核意见。

二、病情描述部分

1. 疾病诊断

   • 明确书写疾病名称（如恶性肿瘤、糖尿病等），并标注科别。

2. 病情发展

   • 病情起因、发展过程及目前症状体征。

3. 相关检查

   • 包括血液检查、心电图、影像学报告等（需加盖医院公章）。

三、治疗与经济负担部分

1. 治疗历史

   

   • 过去治疗方式、效果及当前治疗计划。

2. 经济负担

   • 疾病相关医疗费用、个人或家庭经济能力说明。

3. 社会影响

   • 病情对正常生活、工作的影响评估。

四、附件要求

• 必备材料 ：疾病证明书、近3个月以上门诊病历、出院小结、相关检查报告单等。

• 补充材料 ：糖尿病需额外提供血糖检查报告、用药处方等。

注意事项

1. 信息真实性 ：所有内容需与就医记录完全一致，虚假信息可能导致申请失败。

2. 材料完整性 ：缺项可能影响审核通过率，建议提前与医生沟通所需材料。

3. 地区差异 ：具体材料可能因医保政策不同存在差异，建议提前咨询当地医保部门。

示例模板（部分内容）

基本信息	病情描述	治疗与负担
姓名：XXX	糖尿病2型，血糖控制不佳	近3个月血糖波动大，需长期用药及饮食控制

完成填写后，将申请表及所有附件提交至户籍所在地社保经办机构或定点医院医保办，经审核通过后即可享受相应病种待遇。