口腔炎门诊病历怎么写

有家健康网 2025-04-24阅读量：767

口腔炎门诊病历的书写需要遵循规范格式，确保信息完整、准确。以下是具体书写要点及模板示例：

一、病历结构规范

1. 首页信息

   • 姓名、性别、年龄、联系方式、初诊日期、X线片号等基础信息。

   • 既往史（如高血压、糖尿病等）、家族史、药物过敏史等。

2. 主诉与现病史

   • 主诉：简洁描述主要症状（如牙龈出血、牙齿松动等）及发病时间。

   • 现病史：详细记录症状发展过程、伴随症状（如口臭、脓液）及治疗经过。

3. 检查与诊断

   • 检查：包括口腔卫生状况、牙石、牙龈颜色、牙周袋深度等（如BI值、附着丧失情况）。

   • 诊断：根据症状、检查综合判断（如慢性牙龈炎、牙周炎等）。

4. 治疗与医嘱

   

   • 处置：列出治疗措施（如洁治术、激光照射）及用药方案。

   • 医嘱：强调口腔护理、复诊计划及注意事项。

二、书写规范要求

• 术语规范 ：使用国际通用的口腔医学术语（如BI值、牙周袋深度）。

• 格式要求 ：字体工整、无涂改痕迹，修改需双线划改并注明日期。

• 隐私保护 ：患者信息需保密，仅存档使用。

三、常见疾病病历书写示例

（一）慢性牙龈炎

• 主诉 ：刷牙出血半年，含漱可止血。

• 现病史 ：牙龈充血、质地松软、边缘厚钝，探诊易出血，无附着丧失。

• 诊断 ：慢性牙龈炎。

• 治疗 ：洁治术+口腔卫生宣教，指导正确刷牙。

  

（二）慢性牙周炎

• 主诉 ：下前牙松动半年，牙龈脓液溢出。

• 现病史 ：牙周袋深度3-5mm，牙齿松动I-II°，X线显示牙槽骨吸收达根长1/3。

• 诊断 ：慢性牙周炎，32-42牙周脓肿。

• 治疗 ：牙周序列治疗（洁治+刮治+根面平整）+激光照射。

（三）智齿冠炎

• 主诉 ：左下磨牙后区胀痛3天。

• 现病史 ：咀嚼、吞咽时疼痛加重，盲袋内有脓液，牙龈红肿。

• 诊断 ：智齿冠炎，阻生齿。

• 治疗 ：局部冲洗+碘甘油，全身抗生素，待炎症消退后拔除阻生齿。

四、注意事项

• 鉴别诊断 ：需排除血液病、艾滋病等全身性疾病。

• 系统评估 ：关注患者全身健康状况对口腔治疗的影响。

• 持续记录 ：复诊时更新治疗进展及调整方案。

通过规范书写，不仅有助于医生准确诊断，还能为患者提供清晰的治疗方案及健康指导。