每年交的大病医保是怎么报销的

有家健康网 2025-04-24阅读量：6484

大病医疗保险的报销流程和规则如下：

一、报销范围

1. 住院费用

   包括符合医保目录的住院治疗费用。

2. 特殊门诊费用

   如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗等。

3. 大病专项药品费用

   包括白血病、血友病、肺癌等特定疾病的靶向药、免疫治疗药物等。

二、报销比例

1. 分段累进报销

   • 2万元—5万元 ：报销50%

   • 5万元—10万元 ：报销60%

   • 10万元以上 ：报销70%。

2. 起付线标准

   • 普通参保人员：1.8万元/年（如南通市海门区）

   • 医疗救助对象：起付线降低50%（如9000元）。

三、报销流程

1. 医院端操作

   • 住院时提交《医疗费用结算清单》《诊断证明》《医保手册》等材料。

   • 医院完成初审并上报医保经办机构。

2. 参保人申请

   • 部分城市（如北京）需年度累计自付费用超过起付线后自动触发报销。

   • 其他地区需定期（如每季度）提交材料申请。

3. 审核与结算

   • 医保经办机构审核通过后，发放报销款。

   • 实际支付比例不低于50%。

四、其他注意事项

1. 特殊病种管理

   • 肝硬化等23种病门诊需每年5月、11月申请，白血病等7种病每季度申请。

2. 异地就医

   • 需备案或提供异地就医证明，费用结算可通过“一站式”服务办理。

3. 不予报销情形

   • 非医保目录内药品/诊疗项目、交通事故/酗酒等非疾病原因产生的费用不报销。

五、政策差异

不同地区起付线、报销比例可能不同，建议参保前咨询当地医保部门（如南通市海门区医保局）。