医保窗口工作人员做什么

有家健康网 2025-04-24阅读量：7215

医保窗口工作人员的职责主要包括以下几个方面，综合多个权威来源整理如下：

一、基础服务与政策宣传

1. 政策咨询与解答

   接待参保人员及家属的医保政策咨询，包括门诊、住院报销流程、异地就医等，并提供专业解答。

2. 政策宣传与培训

   宣传医疗保险法规、政策及操作流程，组织医保知识培训，提升医院及参保人员对医保制度的认知。

二、费用审核与结算

1. 医疗费用审核

   审核门诊、住院费用报销申请，核对诊断、ICD编码、手术操作等是否合规，确保费用符合医保目录。

2. 结算与对账

   负责医保结算中心管理，完成月/季度/年度保险报表编制与提交，与社保中心对账，确保数据准确。

三、监督管理与合规保障

1. 合规检查

   定期检查医院医保政策执行情况，协助医保机构开展专项检查，处理投诉事件，维护基金安全。

2. 数据维护与分析

   维护医保药品/诊疗目录数据库，收集分析医保数据，为政策调整提供决策支持。

四、特殊服务与协调

1. 特殊群体管理

   负责离退休干部、工伤/生育患者的专项审核，落实特殊病种备案、异地就医审批等流程。

2. 跨部门协调

   与医院科室、社区服务中心等机构沟通协作，解决医保报销中的衔接问题。

五、系统维护与安全

1. 医保系统管理

   负责医保信息系统的日常维护，确保数据传输安全，处理系统异常情况。

2. 风险防控

   识别医保欺诈行为，如冒名顶替、超范围收费，及时向上级部门报告并协助调查。

六、其他职责

• 统计与报告 ：定期向上级部门提交医保工作统计报告，分析基金使用情况。

• 应急处理 ：配合应对医保政策调整、系统故障等突发情况。

医保窗口工作人员需同时具备政策理解、服务意识与严谨的工作态度，通过规范操作与持续学习，保障医保基金合理使用，提升参保群众满意度。