门诊病历属于病历吗

有家健康网 2025-04-24阅读量：7402

门诊病历不仅属于病历，更是医疗活动中最基础且高频使用的病历类型之一，它详细记录了患者在门诊诊疗全过程中的关键信息，包括主诉、检查结果、诊断意见等核心内容，是医生决策和后续治疗的重要依据。

1. 定义与归属
   门诊病历是病历的法定分类之一，属于医疗文书的组成部分。根据《病历书写基本规范》，病历分为住院病历和门诊病历两大类别，后者专门针对非住院患者的诊疗过程，具有同等法律效力。

2. 核心功能
   门诊病历承担着医疗记录、质量追溯、科研数据支持等多重作用。例如，复诊时医生可通过调阅既往门诊病历快速了解患者病史，避免重复检查，提升诊疗效率。

3. 内容要求
   规范的初诊门诊病历需包含“五有一签名”：主诉（患者自述症状）、现病史（疾病发展过程）、体格检查结果、初步诊断、处理意见（如用药或进一步检查），最后需由接诊医师签名确认。

4. 与其他病历的区别
   相比住院病历的全面性和长期性，门诊病历更侧重即时性和针对性，通常记录单次就诊的关键节点，而住院病历则涵盖入院记录、病程记录、手术记录等更系统的内容。

门诊病历的管理规范化直接影响医疗质量和患者安全，医疗机构需确保其完整性和可追溯性。患者也应妥善保管门诊病历，便于后续就医或维权使用。