乡镇卫生院医保管理办法及实施细则2023

2023年乡镇卫生院医保管理办法及实施细则的核心在于规范基金使用、强化内部监管、优化服务流程，确保医保资金安全高效运行，同时保障参保人员合法权益。重点包括实名就医核验、合理诊疗收费、药品耗材平台采购、定期培训自查等机制，并通过信息化手段提升管理透明度与服务便捷性。

实名就医与身份核验
乡镇卫生院需严格执行实名就医规定，接诊时核验参保人身份证与社保卡，杜绝冒名就医行为。设立医保专用窗口，公示就医流程，确保患者信息真实可追溯。对不符合医保报销条件的情形（如工伤、第三方责任事故等）需明确告知并记录。
合理诊疗与费用控制
依据医保目录规范用药和检查，禁止分解处方、超量开药、挂床住院等行为。自费项目须事先征得患者同意并签字确认。药占比、检查占比等指标需严格控制在规定范围内（如药占比≤55%），超标将面临处罚。
药品耗材采购与监管
医保支付的药品和耗材必须通过指定平台采购，完整记录“进销存”数据。定期核查财务账目、处方病历等资料，确保账实相符。高值耗材使用需在病历中注明理由并留存条形码备查。
培训与自查机制
每半年组织医务人员学习医保政策，强化合规意识。定期开展基金使用情况自查，针对违规行为及时整改并留存记录。设立医保投诉渠道（如举报箱、监督电话），接受社会监督。
信息化与透明度提升
通过电子系统实时上传住院登记与结算数据，避免延迟录入导致的基金风险。公开医药费用结构、医保政策等内容，增强服务透明度。出院带药严格限制品种和剂量（如不超过5种、7天量）。

乡镇卫生院需将医保管理融入日常运营，通过制度细化、流程优化和动态监管，构建“防风险、提效率、惠民生”的医保服务体系，最终实现基金安全与医疗质量的双赢。

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