工伤旧病复发申请书如何写

有家健康网 2025-04-23阅读量：3675

工伤旧病复发申请书的写作需要遵循一定的格式和内容要求，以下是具体指南：

一、基本格式要求

1. 标题

   明确标注“工伤旧病复发申请书”。

2. 申请人信息

   包括姓名、性别、年龄、身份证号码、现住地址等。

3. 工伤相关信息

   • 工伤时间 ：首次受伤日期及工伤类别（如骨折、职业病等）。

   • 伤残部位 ：具体受伤部位（如腿部、腰部等）。

4. 治疗与复发情况

   • 首次治疗医院、治疗时间、医疗终结时间。

   • 复发症状描述、当前治疗措施及效果。

二、核心内容结构

1. 申请人声明

   说明工伤复发对生活、工作的影响，申请工伤救助的请求。

   

2. 病史及治疗经过

   • 首次诊断时间、医疗机构名称、诊断结论。

   • 复发后诊疗过程、当前医疗状态及协议医疗机构意见。

3. 劳动能力评估

   若存在残疾或影响劳动能力，需附劳动能力鉴定结论。

三、注意事项

1. 材料准备

   需提交工伤认定通知书、医疗诊断证明、治疗费用凭证等材料。

   • 单位需在事故发生后1个月内申报，未申报的可在1年内提出。

2. 申请流程

   • 由用人单位向当地人力资源和社会保障局提交申请。

   • 劳动能力鉴定由设区的市级委员会负责。

3. 时效性

   旧伤复发认定申请需在病情稳定后提出，具体时间视病情而定。

四、示例模板（部分内容）

工伤旧病复发申请书申请人：[姓名]，性别[男/女]，年龄[XX]岁，身份证号[XXXXXXXX]，现住[XXXX]。工伤信息：- 工伤时间：20XX年XX月XX日，类别：[骨折/职业病等]- 伤残部位：[腿部/腰部等]治疗情况：- 首次治疗：20XX年XX月XX日-20XX年XX月XX日，医院：[医院名称]- 复发治疗：20XX年XX月XX日-至今，效果：[稳定/未稳定]申请请求：请求认定为工伤复发，并给予医疗救助。附件：1. 医疗诊断证明2. 治疗费用凭证

建议填写后附上所有证明材料，通过单位统一提交至社保部门。若对流程有疑问，可咨询当地劳动保障机构或律师。