大病统筹有最高报销额度吗

有家健康网 2025-04-23阅读量：5795

大病统筹确实设有最高报销额度，具体规则如下：

一、最高报销限额标准

1. 全国统一上限

   大病统筹的年度最高报销限额为 18万元 ，超过基本医疗统筹基金支付限额（如职工医保9万元、城乡居民医保15万元）的部分纳入大病保险报销范围。

2. 地区差异调整

   • 职工医保 ：部分城市（如莆田市）将职工基本医保与职工大额医疗费用补充医疗保险的统筹基金最高支付限额调整为 50万元 （含基本医保9万元+补充医保41万元）。

   • 城乡居民医保 ：最高支付限额调整为 30万元 。

二、报销比例分段

1. 门诊费用

   • 在职人员：累计超过1800元部分，大额医疗互助基金支付50%，个人自付50%。

     

   • 退休人员：累计超过1300元部分，70周岁以上支付70%个人自付30%，70周岁以下支付80%个人自付20%。

2. 住院费用

   以三级医院为例，报销比例分三档：

   • 起付标准3万元以下：在职91%、退休94%；

   • 起付标准3万-4万：在职90%、退休94%；

   • 起付标准4万以上：在职95%、退休97%。

三、其他注意事项

• 病种与费用认定 ：门诊特殊病按住院费用报销比例执行，具体以当地政策为准。

• 年度结算周期 ：普通住院90天、精神病住院360天为一个结算周期。

• 补充保障 ：部分城市（如莆田市）将职工大额医疗费用补充医疗保险与基本医保合并，需注意区分保障范围。

四、政策调整建议

由于各地政策存在差异，建议参保人员及时咨询当地医保部门，确认最新报销限额和比例。例如，职工医保叠加职工大额医疗费用补充医疗保险的50万元限额自2025年1月1日起实施，城乡居民医保最高支付限额为30万元，均高于之前的15万元标准。