江苏医保共济政策

有家健康网 2025-04-23阅读量：6280

江苏医保共济政策旨在通过调整统筹基金和个人账户结构，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。其主要内容包括：

1. 门诊统筹：自 2022 年底起，江苏全面建立职工医保门诊统筹，覆盖全体职工医保参保人员。参保人在定点医疗机构产生的符合政策范围的普通门诊费用，超出起付标准的部分，纳入门诊统筹基金支付范围，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于 60%，且设置不同级别医疗机构差异化医保支付比例，待遇支付适当向退休人员倾斜。2023 年 1 月 1 日起，起付标准调整至不高于统筹地区 2021 年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的 1%，最高支付限额调整至该平均工资的 8% 左右，并实行动态调整。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，其政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。

2. 门诊慢特病保障：建立全省统一的门诊慢特病制度，逐步统一病种范围。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢性病保障范围，部分适合门诊开展且更经济方便的特殊疾病治疗，参照住院待遇管理。各统筹地区按全省统一制度规范病种范围，原则上不再自行新增病种。对于改革后门诊统筹待遇水平高于现有门诊慢性病保障水平的病种，过渡到按门诊统筹保障。

3. 个人账户计入办法：2023 年 1 月 1 日起，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费按本人参保缴费基数的 2% 计入，单位缴纳部分全部计入统筹基金；退休人员 2023 年 1 月 1 日起按 2022 年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024 年 1 月 1 日起，划入额度统一调整到统筹地区改革当年基本养老金平均水平的 2.5%。调整后增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提升参保人员门诊待遇。

4. 个人账户使用范围：个人账户资金可用于支付参保人员在定点医药机构的政策范围内自付费用，还可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用。也可用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等的个人缴费，还探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，但不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等非基本医疗保险保障范围的支出。2024 年 10 月起，医保家庭共济对象从直系亲属扩展至近亲属，新增兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女 5 类人群 。12 月起，江苏等 9 个省份 31 个统筹区上线医保个人账户跨省共济功能 。

江苏医保共济政策通过多方面举措，构建起更完善的医疗保障体系，为参保人员提供更全面、更有力的医疗费用支持与保障 。参保人员应及时了解并合理利用相关政策，以享受政策福利 。