基本医疗保险一二三档有什么区别

有家健康网 2025-03-19阅读量：1408

基本医疗保险分为三个档次：基本医疗一档、基本医疗二档和基本医疗三档。这些档次在缴费、待遇和适应人群等方面存在显著差异。以下将详细介绍这些差异。

缴费标准

基本医疗一档

• ​单位和个人的缴费比例：单位为6%，个人为2%，地方补充医疗为0.2%，生育医疗为0.5%。缴费基数为员工实际缴费工资，最低为3131元，总交费为272元。
• ​深户个人缴费：如果深户个人缴费，最低缴费基数为5186元，总交费为451元。

基本医疗二档

• ​单位和个人的缴费比例：单位为0.5%，个人为0.2%，地方补充医疗为0.1%，生育医疗为0.2%。缴费基数为上年度在岗职工月平均工资，总交费为52元。

基本医疗三档

• ​单位和个人的缴费比例：单位为0.4%，个人为0.1%，地方补充医疗为0.05%。缴费基数为上年度在岗职工月平均工资，总交费为29元。

门诊待遇

基本医疗一档

• ​个人账户支付：个人账户用于支付普通门诊医保目录范围内的医疗费用。社康中心的基本医疗费用，70%由个人账户支付，30%由统筹基金支付。
• ​无个人账户余额限制：个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资的5%，超过部分可以到定点药店购买医保目录范围的非处方药。

基本医疗二档

• ​社区门诊统筹基金支付：属于甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；属于医保目录的单项诊疗或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。
• ​年度总额限制：社区门诊统筹基金支付给每位二档、三档参保人的门诊医疗费用在一个医疗保险年度总额不超过1000元。

基本医疗三档

• ​社区门诊统筹基金支付：支付比例与二档类似，但年度总额同样为1000元。

住院待遇

基本医疗一档

• ​报销比例：住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分按规定支付95%或90%。
• ​适用范围：在所有定点医院都可以直接办理住院，报销比例都为90%。

基本医疗二档

• ​报销比例：一级医院85%，二级医院80%，三级医院75%。
• ​转诊要求：必须先到绑定的社康中心结算医院住院，或经结算医院转诊到规定医院住院。

基本医疗三档

• ​报销比例：一级医院85%，二级医院80%，三级医院75%。
• ​转诊要求：必须先到绑定的社康中心就诊，不能直接到其他医院办理住院，需开转诊单。

异地就医待遇

基本医疗一档

普通门诊费用、大病门诊费用、住院费用都可按规定报销。

基本医疗二档

普通门诊费用不予报销；符合规定的大病门诊费用和住院费用可按规定报销。

基本医疗三档

普通门诊费用不予报销；符合规定的大病门诊费用和住院费用可按规定报销。

其他差异

适应人群

• ​一档：主要适用于有单位的参保职工。
• ​二档：适用于所有参保职工，包括非深户职工。
• ​三档：适用于灵活就业人员。

门诊个人账户

• ​一档：有个人账户，可以在定点药店购买药品。
• ​二档、三档：无个人账户，不能在定点药店购买药品。

基本医疗保险的一二三档在缴费标准、门诊和住院待遇、异地就医待遇等方面存在显著差异。一档适合有单位的职工，提供全面的医疗保障；二档适合所有参保职工，报销比例略低但适用范围广；三档适合灵活就业人员，报销比例最低但适用范围有限。选择合适的医保档次可以更好地保障个人和家庭的医疗需求。

基本医疗保险的缴费标准是什么

基本医疗保险的缴费标准因地区、医保类型和个人情况而异。以下是详细的缴费标准：

居民基本医疗保险缴费标准

• ​2024年标准：个人缴费标准不低于400元，财政补助标准不低于670元，年度实际筹资标准不低于1070元。
• ​2025年标准：个人缴费标准仍为400元，财政补助标准按照国家规定执行。具体金额因地区而异，例如北京市城乡居民医保缴费标准为城乡老年人每人每年430元，学生儿童每人每年405元，劳动年龄内居民每人每年750元。

职工基本医疗保险缴费标准

• ​个人缴费标准：个人缴费比例为2%，具体金额取决于个人工资。例如，月工资为5000元的职工，个人缴费金额为100元/月，一年为1200元。
• ​单位缴费标准：单位需按职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险费。

灵活就业人员基本医疗保险缴费标准

• 灵活就业人员的医保缴费比例一般为8%-9%，具体比例因地区而异。

缴费基数和费率

• ​缴费基数：缴费基数通常为当地上年度在岗职工月平均工资的60%至300%。
• ​费率：职工医保的单位费率为6%左右，职工个人费率为2%，灵活就业人员的费率一般也为8%左右。

基本医疗保险的报销比例和限额是多少

基本医疗保险的报销比例和限额因医保类型、医疗机构级别、医疗费用类型等因素而异。以下是城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的报销比例和限额的详细说明：

城镇职工基本医疗保险

1. ​普通门诊报销：

   • 在职人员：一级及以下基层医疗机构报销70%，二级医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%；最高支付限额为2000元。
   • 退休人员：一级及以下基层医疗机构报销75%，二级医疗机构报销65%，三级医疗机构报销55%；最高支付限额为2000元。

2. ​门诊慢性病报销：报销比例通常为80%，最高支付限额根据不同病种有所区别。

3. ​门诊特殊疾病报销：不设起付标准，具体报销比例根据病种和治疗方式有所不同，如恶性肿瘤门诊放化疗报销85%，血液透析报销95%等。

4. ​住院报销：

   • 乡镇卫生院和一级医疗机构报销比例为95%，二级医疗机构为90%，三级医疗机构为85%。
   • 最高支付限额在一个自然年度内为8万元。

城乡居民基本医疗保险

1. ​普通门诊报销：

   

   • 一级及以下基层医疗卫生机构报销70%，二级医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%。
   • 年度起付标准通常为50元。

2. ​门诊慢性病报销：针对高血压、糖尿病等常见慢性疾病，患者在指定的二级及以上级别医院开具用于控制疾病所需药物处方后，在符合条件的定点药店购买时可享受一定比例的报销，如二级医疗机构购药可获得80%左右的报销率，一级或更低级别的卫生服务中心内购药可获得70%左右的补贴。

3. ​住院报销：

   • 一级医院报销80%，二级医院报销70%，三级医院报销60%。
   • 三级特等医院报销50%。
   • 年度最高支付限额为20万元。

大病保险

• ​起付线以上费用：按60%的比例报销。
• ​最高支付限额：为25万元。

其他特殊情况

• ​连续缴纳医疗保险的在职员工：医疗费用达到2000元以上部分，报销50%，个人自付50%；年度内累计支付门急诊报销最高数额为2万元。
• ​70周岁以下的退休人员：1300元以上的费用报销70%，1300元以下的费用不报销。
• ​70周岁以上的退休人员：1300元以上的费用报销80%，1300元以下的费用不报销。

基本医疗保险的待遇享受时间有何规定

基本医疗保险的待遇享受时间根据不同类型的医保和缴费情况有所不同，以下是具体的规定：

职工基本医疗保险

1. ​首次参保：用人单位和职工成功缴费后，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。
2. ​断缴后续缴：
   • 如果中断缴费3个月（含）以内，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇。
   • 如果中断缴费3个月以上，重新参保缴费成功后，需等待3个月才能享受待遇。
3. ​停止缴费：从停止缴费次月1日起停止享受待遇。

居民基本医疗保险

1. ​集中参保缴费：参保人员从次年1月1日起享受待遇。
2. ​中途参保​（新生儿除外）：参保人员从参保缴费成功次月1日起享受待遇。
3. ​新生儿：
   • 出生后6个月内参保的，从出生之日起享受待遇。
   • 出生6个月后参保的，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。
4. ​待遇等待期：自2025年起，除新生儿等特殊群体外，未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。