社区医保有没有统筹金

有家健康网 2025-03-19阅读量：2325

社区医保确实设有统筹金，其具体运作和管理方式如下：

一、统筹金的基本概念

统筹金是医疗保险基金的重要组成部分，由参保单位和职工按缴费比例共同缴纳，用于支付参保人员符合规定的医疗费用（如住院、门诊等）。其核心特点包括：

1. 无个人账户 ：居民医保（包括社区医保）无个人账户，所有缴费直接进入统筹账户，个人仅承担起付线以上自费部分；

2. 共济性 ：基金通过调剂使用，体现“大病统筹、小额共济”的原则。

二、统筹金的支付规则

1. 报销比例与医院等级相关

• 一级医院 ：统筹基金支付60%-65%

• 二级医院 ：起付线600元后，统筹基金支付50%-80%

• 三级医院 ：起付线600元后，统筹基金支付40%-60%

  

• 少年儿童 ：按城镇非从业居民标准提高5%执行

2. 起付线标准

县级医院600元、市/县三级医院600元、二级医院400元，不同地区可能略有差异。

3. 连续缴费年限的优惠政策

连续缴费满5年，住院报销比例最高可提高5个百分点（如65%→70%），最多增加10个百分点。

三、其他注意事项

1. 费用结算方式

采用挂账结算，参保人需预交起付标准及自付押金，出院时由定点医疗机构核算报销比例；

• 异地就医 ：因探亲、休假等在异地急诊住院也可纳入报销范围。

2. 查询方式

可通过社保局官网、第三方平台、医院或柜台查询统筹基金余额及使用情况。

四、与职工医保的区别

职工医保设有个人账户，个人缴费部分直接进入账户，门诊小额费用可直接刷卡结算；居民医保无个人账户，所有费用均纳入统筹基金报销。

综上，社区医保通过统筹金实现医疗费用的共济保障，参保人员可根据医院等级和缴费年限享受不同比例的报销待遇。