职工医保都有那些不能报销

有家健康网 2025-04-22阅读量：7865

11种情形

职工医保不予报销的情形可分为以下几类，综合权威信息整理如下：

一、医保目录外费用

1. 自费药品与诊疗项目

   未纳入医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施目录的费用（如整形手术、美容、减肥等）。

2. 药品目录外药品与耗材

   例如自费进口药、特殊药品等。

二、责任明确的其他情形

1. 工伤与第三方责任

   工伤事故由工伤保险支付，第三方责任由责任人承担。

2. 自杀、酗酒等自费行为

   医保仅限疾病治疗，自费行为不在报销范围内。

3. 公共卫生服务

   如疫苗接种、传染病防治等由公共卫生经费承担的费用。

三、特殊群体与违规行为

1. 境外就医

   

   在境外产生的医疗费用不予报销。

2. 非定点医疗机构

   除急诊外的非医保定点医疗机构的费用不报销。

3. 服刑人员

   在监狱服刑期间的医疗费用由国家财政承担。

四、其他限制

1. 欠费或停保

   医保欠费或中断参保期间产生的费用无法报销。

2. 起付线未达

   门诊费用未达到当地医保起付线标准时不予报销（如湖南三级医院起付线100元/次）。

法律依据与补充说明

• 《中华人民共和国社会保险法》第二十七条

  明确规定医保不报销的情形，包括工伤、第三方责任等。

• 医保目录管理

  通过国务院客户端等渠道可查询最新药品目录，确保诊疗项目合规性。

以上情形综合了医保政策文件及各地实施细则，建议参保人员就医前咨询医保部门，避免因政策差异影响报销。