上海市医保报销比例怎么计算

有家健康网 2025-04-22阅读量：8457

上海市医保报销比例的计算主要依据医疗场景（门急诊/住院）、医疗机构等级（一/二/三级）和参保人员类型（年龄、职工/居民等）综合确定，整体报销比例在50%-90%之间，其中社区医院报销比例最高，三级医院最低。

1. 门急诊报销规则

   • 社区卫生服务中心（一级）报销70%-80%，二级医院60%-75%，三级医院50%-70%。60周岁以上及特殊人群（如重残人员、学生）起付线更低（300元），其他成年人起付线为500元。
   • 村卫生室门诊直接报销80%，不设起付线。

2. 住院报销规则

   • 一级医院报销80%-90%，二级医院75%-80%，三级医院60%-70%。起付线按医院等级划分：一级50元、二级100元、三级300元。
   • 60周岁以上或重残人员报销比例更高，例如一级医院住院可达90%。

3. 职工医保与居民医保差异

   • 职工医保门急诊报销比例略高（一级80%、三级70%），住院统一报销85%，且有63万元封顶线；居民医保则按年龄和医院等级分层报销。

总结：上海医保报销比例向基层医疗机构和特殊群体倾斜，建议优先选择社区医院以降低自付费用，同时注意保存医疗单据以便审核。