骗医保立案标准

有家健康网 2025-03-09阅读量：2193

骗医保的立案标准因国家和地区的法律法规不同而有所差异。以下将详细介绍中国目前的立案标准及相关法律依据。

立案标准

个人骗医保立案标准

个人进行医保诈骗，数额在3000元至1万元以上的，公安机关会立为刑事案件。具体数额标准由各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院结合本地区经济社会发展状况确定，报最高人民法院、最高人民检察院备案。

单位骗医保立案标准

单位进行医保诈骗，数额在5万元以上的，应当予以立案追诉。数额巨大或有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金。

法律依据

诈骗罪定义

根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

医保骗保特定情形

包括虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用、分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为。

具体情形

虚构医药服务项目

虚构根本没有提供的医药服务项目来申报医保费用，比如编造不存在的治疗项目、手术项目等进行报销。

分解住院和挂床住院

分解住院是将本应一次完成的住院治疗人为地分成多次住院，以获取更多的医保报销费用；挂床住院是为没有达到住院标准的患者办理住院，患者实际上不在医院接受治疗，只是在医院挂个床位。

重复收费和超标准收费

对同一项目进行多次收费，或超过规定的收费标准收取费用，然后将超标准部分纳入医保报销。

国际对比

英国

英国实施基于税制的国民医疗服务制度，严重危害国民医疗服务基金安全的欺诈、贿赂及其他腐败违法行为通常被定性为经济犯罪，主要的立法有2006年的《欺诈法》和2010年的《贿赂法》等。

比利时

比利时对医疗保险欺诈等违规违法行为通过一般法与专门法形式进行共同规制，涵盖了预防、调查与制裁全过程。

美国

美国联邦政府对医疗保险欺诈的重视和立法目的源自对公共医疗保险计划不当支付损失的控制，颁布了大量的专门法和一般法来进行规制。

骗医保的立案标准在中国主要是根据个人和单位诈骗金额的数额来确定的，具体数额标准因地区而异。法律依据主要包括《中华人民共和国刑法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等。国际对比显示，不同国家根据其医疗保险制度的成熟度和法律体系，采取了不同的规制模式，如英国的刑事定罪模式、比利时的分层规制模式和美国的混合立法规制模式。

医保诈骗的常见手段有哪些？

医保诈骗是一种严重的违法犯罪行为，不仅损害了医保基金的安全，也影响了广大参保人员的切身利益。以下是一些常见的医保诈骗手段：

医疗机构参与的诈骗手段

• ​虚假诊疗、虚假住院：医疗机构通过虚构诊疗项目、伪造病历、虚开治疗项目等手段，骗取医保资金。例如，某职工疗养院通过虚假住院、伪造病历等手段骗取医保资金4000余万元。
• ​降低住院指征：医疗机构通过降低住院指征，使不符合住院条件的病人达到住院条件，进而通过虚开药品、耗材等方式骗取医保基金。
• ​虚增病人住院天数、虚增药品、耗材：医疗机构通过延长病人住院时间、多开药品和耗材等方式，骗取医保基金。
• ​虚增医疗服务：医疗机构在给患者治疗过程中，虚开治疗项目、医疗服务，如要求护士对未提供氧气和心电监护项目的病人都开具虚假使用记录。

个人参与的诈骗手段

• ​盗刷医保卡：不法分子盗取他人的医保卡进行消费，属于盗窃罪的一种。
• ​重复报销医疗费用：参保人明知自己的医疗费用已经报销，仍采取伪造医疗收费票据的方式重复报销医疗费用。
• ​超量购买药品后转卖：参保人持自己的医保卡多次到医药机构多开、虚开药品，并将药品低价出售给他人，骗取医保基金。
• ​隐瞒事实骗取医保基金：参保人隐瞒工伤、车祸等非医保支付情形，骗取医保基金。
• ​冒名就医、购药：参保人冒用他人医保卡就医、购药，骗取医保基金。

其他诈骗手段

• ​冒充医保、社保工作人员：不法分子冒充医保、社保工作人员，以“你的医保账户出现异常，需要及时处理”等理由，诱骗患者或家属转账汇款。
• ​发送虚假短信链接：不法分子冒充医保部门发送虚假短信，诱导群众点击钓鱼链接，窃取个人信息和财产。
• ​利用“百万医疗保险”实施诈骗：不法分子冒充保险公司客服人员，通过“关闭扣费”“升级保障”等话术，诱导受害人下载恶意软件或点击不明链接，窃取银行验证码、支付密码等信息，进而转移资金。

如何识别医保诈骗行为？

识别医保诈骗行为可以从以下几个方面入手：

常见的医保诈骗手段

1. ​假冒官方通知：

   • 不法分子常发送如“您的医保卡已停用，点击链接验证身份”等虚假信息，诱骗参保人点击链接。

2. ​虚假“补贴申领”​：

   • 声称“医保补贴到账”“报销款未领取”等，要求点击链接填写银行卡号、验证码等敏感信息，以此盗取个人财产。

3. ​恐吓威胁型：

   • 谎称“不解除每年会扣款”“医保卡涉嫌套现”等，以威胁冻结账户的方式，诱导参保人联系所谓的“客服”，进而转账“解冻”。

4. ​伪造政策文件：

   • 以“医保新规”“系统升级”为借口，要求参保人下载含有木马病毒的附件或APP，一旦下载，个人信息就可能被盗取。

5. ​虚构医药服务：

   

   • 医疗机构或个人通过虚构医疗服务项目、伪造医疗文书和票据等方式骗取医保基金。

如何防范医保诈骗

1. ​牢记三个“绝对”​：

   • 医疗保障部门绝对不会通过电话索要银行卡密码、短信验证码。
   • 医疗保障部门绝对不会要求参保人点击陌生链接。
   • 医疗保障部门绝对不会通过微信、QQ等线上方式收取费用。

2. ​认准官方渠道：

   • 办理医保业务时，务必通过官方渠道，如“国家医保服务平台”APP、当地官方认证的公众号或参保地的医保经办服务大厅。

3. ​保护个人信息：

   • 不要随意点击不明链接，不要向陌生人透露身份证号码、社会保障卡号码、银行卡及密码等重要个人信息。

4. ​使用反诈工具：

   

   • 下载“国家反诈中心”APP，开启来电预警和短信预警功能，拦截涉诈电话、短信和网址。

举报和投诉渠道

• 如果收到可疑的医保诈骗信息或发现仿冒网站，可以向国家反诈中心APP或中央网信办(国家互联网信息办公室)违法和不良信息举报中心投诉举报。

医保诈骗的法律后果是什么？

医保诈骗的法律后果主要包括以下几个方面：

行政处罚

1. ​责令退回骗取的医保基金：个人或单位如果通过欺诈手段骗取医疗保障基金，将被责令退回骗取的金额。
2. ​罚款：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人骗取医疗保障基金的，将被处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
3. ​暂停医疗费用联网结算：对于参保人员，可能会被暂停医疗费用联网结算3个月至12个月。

刑事处罚

1. ​诈骗罪：根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
2. ​其他相关罪名：如果医保诈骗行为涉及伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等资料，或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药等行为，还可能构成其他相关犯罪，如伪造公文证件罪、使用虚假身份证件罪等。

其他后果

1. ​对单位和个人的影响：单位如果涉及医保诈骗，除了上述的行政处罚和刑事处罚外，还可能面临信用记录不良、被取消定点资格等后果。
2. ​对医疗体系的影响：医保诈骗行为不仅损害了国家医保基金的安全，也破坏了医保制度的公平性和可持续性，影响了广大参保人员的合法权益。