医保智能监管子系统怎么查疑点

有家健康网 2025-04-22阅读量：2162

​​医保智能监管子系统通过大数据分析、规则库筛查和人工智能技术，自动抓取诊疗行为中的异常数据并生成疑点，医疗机构可登录系统查询违规单据并提交申诉材料。​​ 其核心流程包括事前预警、事中拦截、事后审核三阶段，覆盖“诊断高靠”“分解住院”等典型违规场景，​​关键亮点在于全流程自动化、规则库动态更新、疑点分级管理​​。

1. ​​登录系统与数据筛选​​
   医疗机构通过医保专网登录智能监管平台，选择“医院申诉”模块，按月份、科室、医师等条件筛选疑点数据。系统支持批量导出或逐条查看，疑点信息包括违规类型、涉及金额、拒付理由等，例如住院时长异常或费用偏离病种均值。

2. ​​疑点判定逻辑​​
   系统基于三类知识库生成疑点：

   

   • ​​规则库​​：79条国家统一规则（如儿童用药年龄校验）；
   • ​​指标库​​：对比历史数据，识别费用、住院时长等异常（如腹主动脉瘤病例未手术但高额收费）；
   • ​​服务包库​​：验证诊断与治疗的匹配性（如冠状动脉病例短期住院无抢救记录）。

3. ​​申诉与材料提交​​
   对误判疑点，医疗机构需上传病程记录、检查报告等佐证材料。例如：

   • ​​重复收费​​：提供不同时间点的医嘱执行记录；
   • ​​超限制用药​​：关联诊断证明药品合规性。系统支持截图、病历首页等附件上传，申诉后由医保部门复审。

4. ​​结果追踪与优化​​
   申诉结果可在系统中实时查询，未通过案例需财务核账。建议医疗机构定期分析疑点台账，前置整改收费编码映射等问题，减少误判。

医保智能监管子系统通过技术手段提升基金安全，但需医疗机构与医保部门协同优化规则库，平衡监管效率与医疗合理性。定期培训临床人员规范数据录入，可大幅降低误判率。