医保医师积分每次计扣12分

有家健康网 2025-04-22阅读量：2822

医保医师积分管理中，每次计扣12分通常与以下严重违规行为相关联：

1. 伪造或虚构医疗文书

   包括编造病历、虚假诊断证明、住院记录等，通过不实材料套取医保基金。

2. 骗取医保基金

   通过虚假门诊、住院、分解住院、挂床住院等手段，将药品、检查等费用转为个人收益。

3. 恶意套用医保资源

   恶意借用他人医保账号、串通他人冒名就医、虚开费用单据或药品兑换现金。

4. 严重违反服务规范

   如拒收患者、推诿住院、不合理用药、门（急）诊与住院记录严重不实等。

后果

• 个人资质影响 ：一次扣12分将导致医保医师资格暂停1年，两年内无法重新申请；

• 医院风险 ：若医生被扣满12分，医院医保结算可能暂停，导致医疗费用无法正常报销；

• 职业声誉损害 ：违规记录可能影响医生职业信誉，导致患者流失。

管理措施

医保部门通过定期考核、专项检查等方式发现违规行为，并书面告知医师及定点医疗机构，累计扣分达6分将启动约谈机制。医疗机构需加强内部监管，配合医保部门调查，避免因个别医师问题影响整体医疗服务质量。