大病救助承诺书怎么写

有家健康网 2025-04-22阅读量：9394

大病救助承诺书是申请医疗救助时必备的文件，需包含申请人的基本信息、病情说明、资金使用承诺等内容。以下是具体写作指南：

一、基本信息部分

1. 标题

   明确标注“大病救助承诺书”。

2. 申请人信息

   • 姓名、身份证号、联系方式；

   • 家庭成员信息（如配偶、子女、父母）。

二、病情说明部分

1. 疾病诊断

   详细列出患病名称（如脑出血、糖尿病、心脏病等）、发病时间、治疗过程及当前病情。

2. 医疗费用明细

   • 总医疗费用（自付金额、医保报销金额等）；

   • 家庭收入情况（如退休金、其他收入）。

三、资金使用承诺

1. 专款专用

   

   承诺救助资金仅用于疾病治疗相关支出（如医药费、住院费），不挪作其他用途。

2. 配合核查

   同意接受政府或公益机构入户调查、信息公示等核查方式，提供真实材料。

四、其他条款

1. 真实性声明

   承诺所提供资料（如病历、费用单据）真实可靠，若发现虚假信息，愿意承担法律责任并返还救助资金。

2. 监督同意

   明确同意救助机构对资金使用情况进行监督，包括公开信息用于项目宣传等合法用途。

示例模板

大病救助承诺书本人[姓名]，身份证号，因[脑出血]治疗需要申请医疗救助，特作出以下承诺：一、信息真实性承诺 所提交的所有资料（病历、费用明细等）均真实、合法，不存在虚假信息。若发现任何不实情况，愿意承担法律责任并返还全部救助资金。二、资金使用承诺 救助资金将仅用于疾病治疗相关支出，绝不挪作其他用途。若发现资金被挪用，愿意承担全部赔偿责任。三、配合监督承诺 同意接受政府或公益机构的核查工作，包括入户调查、信息公示等，提供必要协助。四、其他条款 若因病情恶化导致家庭经济状况变化，将及时书面告知救助机构，调整救助申请。申请人签名：[手写签名] 日期：[填写日期]

注意事项

1. 模板调整 ：具体内容需根据当地救助政策调整，建议提前咨询相关部门（如民政局、慈善机构）。

2. 材料准备 ：除承诺书外，需附上病历、诊断证明、费用发票等证明材料。

3. 法律后果 ：若发现故意提供虚假信息，可能面临罚款、信用记录受损等法律后果。

通过规范书写承诺书，既能体现申请人的诚信，也能提高救助审核效率。