上海医保统筹支付范围

有家健康网 2025-03-18阅读量：5271

上海医保统筹支付范围主要包括以下几部分：

1. 医保目录范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施所发生的费用 ：这些费用纳入统筹基金的支付范围。

2. 住院医疗费用 ：

• 起付标准以上 ：在最高支付限额以下的住院医疗费用，由统筹基金按规定的支付比例支付。

• 最高支付限额以上 ：超过最高支付限额的医疗费用，还可以按规定报销80%。

3. 门诊大病医疗费用 ：

• 不设置起付标准 ：门诊大病医疗费用不设置起付标准，直接由统筹基金支付。

• 超过封顶线的部分 ：超过封顶线的医疗费用，超过部分可由居民医保基金对超过部分进行再次补偿，具体比例为起付标准至5万元部分支付60%，5万元以上至15万元部分支付70%，15万元以上部分支付80%。

  

4. 普通门诊、专家门诊、急诊医疗费用 ：

• 普通门诊 ：在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构45%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。

• 专家门诊和急诊 ：包括普通门诊诊察费、专家门诊诊查费、急诊诊察费等。

5. 住院床位费、门诊煎药费 ：这些费用也纳入统筹基金的支付范围。

6. 部分诊疗项目 ：如高压氧治疗费（抢救治疗除外）、体外震波碎石治疗费、人工晶体材料费、心脏瓣膜材料费、冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费、外周血管、神经血管介入治疗材料费等。

需要注意的是，医保统筹支付需要达到医保统筹地区起付线标准，具体标准根据参加的医保类型（职工医保/居民医保）以及医院级别不同而有所差异。此外，个人自付部分包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等，这些费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金等方式支付。

建议：

• 了解具体政策 ：参保人员应详细了解所在医保类型的统筹支付政策，包括起付线、支付比例和封顶线等。

• 合理使用医保 ：在就医过程中，尽量选择定点医疗机构，合理使用医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，以最大限度地享受医保统筹支付待遇。